腮腺淋巴乳頭狀囊腺瘤并發結核一例

劉繼軒 崔倪 劉亞芳 宋玉娥 邊曉磊 董欣潔 陳曉帥 倪勁松

圖1～4 患者，女，64歲，發現右耳前下腫物6個月。圖1顯示腫物呈囊實性，實性區由上皮成分和淋巴樣組織構成，腫瘤界限清楚，有纖維包膜，周圍可見正常的腮腺組織(HE ×40)。圖2顯示在Warthin瘤的淋巴間質中可見干酪樣壞死(HE ×40)。圖3顯示高倍鏡下見干酪樣壞死周圍有類上皮細胞增生(HE ×100)。圖4顯示在部分區域可見到典型的朗格漢斯巨細胞(HE ×100)

患者，女，64歲。發現右耳前下腫物6個月，于2015年11月入院。入院后體格檢查：于右耳廓前下方腮腺區可觸及2.0 cm×1.8 cm大小腫物，質韌，活動度尚可，無壓痛，胸部X線攝影未見異常。腮腺彩色多普勒超聲檢查發現右側耳前腮腺近下極囊實性低回聲，考慮腮腺腫物。在局部麻醉下行腫塊完整切除。

病理檢查：肉眼所見褐色類圓形腫物1個，體積2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm，包膜完整，切面呈囊實性，灰褐色、質軟，切面局灶區域呈淡黃色。鏡下觀察：腫瘤邊界清楚，可見纖維包膜，其外圍為正常腮腺組織，實性區由雙層上皮和淋巴樣成分構成乳頭狀結構(圖1)，腔面細胞呈嗜酸性、高柱狀，細胞表面有頂漿分泌泡，偶爾可見纖毛結構，深部為一層扁平的基底層細胞，含少量嗜酸性胞質，兩層細胞均無明顯的不典型性，未見核分裂象，間質的淋巴樣組織內可見大量的淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞，部分區域可見生發中心形成；局灶區域可見結核性肉芽腫形成，其中央區見干酪樣壞死，周圍上皮樣細胞增生(圖2，3)，并見朗格漢斯巨細胞(圖4)，周圍可見纖維結締組織。病理診斷為淋巴乳頭狀囊腺瘤(Warthin瘤)，局部伴結核病變。腫物切除后進行抗結核藥物治療6個月[6R-H-E方案：異煙肼(0.3 g/d)、利福平(0.45 g/d)、乙胺丁醇(0.75 g/d)，每日1次，6個月]。隨訪2年，局部無復發，患者肺部及全身影像學檢查未發現異常。

討論腮腺Warthin瘤內并發結核病的病例罕見，檢索國外近年文獻發現報道有9例[1-2]，而國內未見類似報道。分析國外文獻報道的9例患者及筆者報告患者，可見絕大部分患者為老年人，男性居多。患者常表現為腮腺區域的光滑腫物，界限清楚，可伴或不伴腫脹，部分患者會出現低熱、盜汗及乏力等結核病相關癥狀。但是上述幾例患者的胸部X線攝影并未見異常，本例患者也沒有發現異常。

Warthin瘤是發生在腮腺的第二常見的腫瘤，約占腮腺腫瘤的14%～30%[3]。Warthin瘤的發病機制尚不清楚，但一般認為，這些腫瘤大部分是起源于之前就存在于腮腺內淋巴組織或腮腺周圍淋巴組織內的異位唾液腺導管上皮。有報道稱Warthin瘤的淋巴間質可發生淋巴瘤及轉移瘤[4-5]，故有學者認為Warthin瘤的淋巴間質相當于一個區域淋巴結[6]。腮腺區域發生的結核病變較少見，且大部分為腮腺內淋巴結結核，腮腺實質內結核病變極其少見。腮腺淋巴結結核感染途徑多為由口、鼻至扁桃體經咽淋巴管、頸淋巴管至腮腺內淋巴結[7]。本例腮腺Warthin瘤患者內出現結核病灶，可能為結核分枝桿菌經由上述途徑，最終進入Warthin瘤內的淋巴間質內而造成的結核感染。

結核病常表現典型或不典型的形態學特征，為了尋求和其他肉芽腫性疾病進行鑒別診斷，需要進一步進行抗酸染色和結核分枝桿菌基因檢測。筆者在本例患者腮腺Warthin瘤間質內發現了肉芽腫伴干酪樣壞死，外周有纖維結締組織和慢性炎細胞浸潤，周邊可見朗格漢斯巨細胞，這些典型的鏡下改變提示伴有結核病[8]。對患者進行規范的抗結核藥物治療后，患者并沒有復發證實了結核病的診斷。

目前，多數學者認為腮腺Warthin瘤可以采用腫塊連同周圍部分腺體及淋巴結區域性切除，這樣既可以徹底切除腫瘤、防止復發，又可以保留腺體功能，縮短手術時間，減少面神經損傷[9]。而腮腺區域結核可采用病灶切除聯合規范的抗結核藥物治療，從而減少復發[10]。綜上所述，腮腺Warthin 瘤并發結核可以采取腫物及周圍部分腺體及淋巴結區域性切除，術后給予規范的抗結核藥物治療。

典型的Warthin瘤通常不會被誤診，但腮腺內和腮腺周圍淋巴結的囊性轉移瘤常需要進行鑒別，這些轉移瘤通常有明顯的異型性，核分裂象多見，并且常伴隨明顯的凝固性壞死。由于本例患者Warthin瘤并發結核病，在腫瘤實質內出現了干酪樣壞死，在HE染色中，這種壞死與腫瘤性壞死難以鑒別，可以通過網狀纖維染色來判定壞死性質，腫瘤內的凝固性壞死中，網狀纖維明顯減少，而在干酪樣壞死中，網狀纖維完全消失[11]。由于本例患者Warthin瘤實質內的上皮細胞溫和、一致，未見核分裂象，核仁不明顯，不存在惡性腫瘤的形態特征，所以筆者并沒有進行網狀纖維染色來驗證壞死性質。另一個需要鑒別的腫瘤是Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌，Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌一種罕見亞型；Apel等[12]于1995年首次報道，腫瘤在形態學非常類似Warthin瘤。但Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌中，上皮細胞會出現明顯的乳頭狀癌的核特征，即“磨玻璃樣”核，核溝、核內包涵體形成等形態特點，如果在組織學形態上難以鑒別，可以利用免疫組織化學染色，因為Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的上皮細胞表達甲狀腺球蛋白，而Warthin瘤不表達甲狀腺球蛋白。