治療慢阻肺：吸藥是項“技術活”― 訪復旦大學附屬中山醫院肺功能室副主任顧宇彤

□特約記者 趙非一

進入冬季，由于氣溫、氣壓的變化，肺里的血流變慢，痰液增多，氣道受阻，極易造成氣道感染而誘發慢性阻塞性肺病急性發作，因此冬季是慢性阻塞性肺病急性發作的高發期。在11月17日“世界慢性阻塞性肺病日”來臨之際，復旦大學附屬中山醫院肺功能室副主任顧宇彤提醒，控制慢阻肺，合理用藥非常關鍵。

據世界衛生組織（WHO）估計，目前慢性阻塞性肺疾病（COPD，簡稱“慢阻肺”）為世界第四大致死原因，僅次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染。復旦大學附屬中山醫院肺功能室副主任顧宇彤介紹，吸入藥物治療被中國慢阻肺診治指南推薦為慢阻肺藥物治療的首選方法，但不少患者對吸入藥物的方式方法掌握不好，影響了治療的效果。

慢阻肺危害一點都不“慢”

顧主任介紹說，慢阻肺就是我們俗稱的老慢支、肺氣腫，是一種以咳嗽、咳痰、氣急癥狀持續存在和氣流受限為特征的慢性呼吸道疾病。一旦患病，患者及其家庭都面臨身體健康、精神狀態和醫療開銷的多重打擊。但根據11家大型醫院的兩千多份問卷調查顯示，慢阻肺A、B、C、D4個級別中，高風險的C、D級別的患病人數占2/3。也就是說，慢阻肺患者的就診時間相對較晚。

顧主任解釋說，正常人的肺功能代償能力很強，做極量運動時所需的肺功能是正常的60%，還有40%是備用的，因為這個時候心臟已經吃不消了。這40%備用的肺功能損傷的時候，我們一點感覺都沒有，所以非常隱匿。慢阻肺初期并沒有癥狀，患者因為氣急、咳嗽就醫的時候，通常在急性加重以后，或者是做比較強體力勞動的時候，這個時候肺功能基本損失一半以上，再進行防治，肯定沒有早期防治效果好。

像測量血壓一樣監測肺功能

顧主任介紹，從癥狀來識別，慢阻肺的臨床表現有3大特點——

1.慢性：一旦確診就像高血壓、糖尿病一樣持續存在，需要長期的維持治療。

2.阻塞性：這個阻塞不是氣道腔內有東西堵住，而是氣道狹窄，氣流受限，呼氣不暢。阻塞的程度可以通過肺功能檢查來測量。

3.肺部疾病：包括慢性支氣管炎，有咳嗽、咳痰這些癥狀；肺氣腫，CT檢查可以發現；有一部分哮喘反復發作后導致不可逆的氣流阻塞也會變成慢阻肺。

當然，要明確診斷慢阻肺并不困難，肺功能檢查是金標準。但現在肺功能檢查并不在一般的體檢項目中，很容易被多數人，甚至慢阻肺的高危因素人群忽略。顧主任建議：

1.對于高危人群，特別是有咳嗽、咳痰癥狀的，及時進行肺功能檢查，就可以早期發現慢阻肺。肺功能檢測是沒有創傷的，簡單、快速，可以診斷慢阻肺，也可以了解疾病的嚴重程度。

2.慢阻肺患者需要每年隨訪一次肺功能，就像高血壓患者要量血壓一樣。正常老年人肺功能也是減退的，每年平均下降30毫升，但是慢阻肺患者會加倍下降，每年下降60毫升左右。所以，每年要觀察下降的速度。另外，還可以觀察用藥的效果，評價預后。吸入藥物之后，復查肺功能，可以幫助醫生判斷藥物的療效好不好。

在可控階段重視長期管理

3.學會吸藥

預防慢阻肺，就是要降低它的發病率；而已經患有慢阻肺的患者，就要保存肺功能，避免急性加重出現，不讓肺功能下降得那么快。顧主任建議做好以下幾點：

1.避免誘因

首先，把煙戒掉，可有效緩解患者肺功能的下降。不但患者本人要避免吸煙，患者家屬也應戒煙，盡量不在患者的房間里吸煙，保證患者居住的環境有清新空氣。其次，防止傷風感冒，尤其是在流感流行季節。由于患者幾乎都是老年人，身體的抵抗力差，很容易受外界因素影響。因此，要保持居住環境通風良好，陽光充足，沒有刺激性氣體、煙霧、粉塵的污染。在嚴冬季節或氣候突然變冷的時候，要注意保暖，及時增加衣服。可以通過注射流感疫苗、肺炎疫苗等一些疫苗來防止病毒感染或其他感染，減少慢阻肺急性加重的可能性。最后，患者應根據自身情況選擇適合自己的方式堅持鍛煉，以改善呼吸功能，減少日常活動時出現不適癥狀。體育活動應在不引起疲勞和呼吸困難的情況下進行，當出現明顯氣短時，可通過緩慢、充分的呼氣來緩解。

2.沒有癥狀也要治療

研究表明，慢阻肺反復發作，是導致患者肺功能下降、病情逐年加重的主要原因，慢阻肺治療的目標是緩解癥狀、減少發作次數，因此堅持規范治療很重要。如果不堅持規范治療，慢阻肺每急性發作一次，肺功能就會加速下降一次，從而加快疾病進程，增加死亡的風險。所以，對于大多數無癥狀或癥狀輕微的慢阻肺早期患者，應該積極接受用藥干預，減少急性加重病癥的發生次數和嚴重程度，改善健康狀態，提高運動耐力。

控制慢阻肺，合理用藥非常關鍵。國內外治療指南均推薦，慢阻肺核心治療藥物長期規律的使用可減輕癥狀、降低急性加重風險。臨床現有的藥物治療慢阻肺的常見方式主要有口服、注射和吸入等方法，口服和注射都會先將藥物送到血液再到靶器官肺部，這樣往往效率較低，不能及時起效；而吸入治療則直達肺部，局部的藥物濃度高，一般幾分鐘就能起效，而且不經過全身循環就起作用，副反應就比較小。當然，吸入技術很重要，比如吸氣的方法、吸氣持續的時間、手撳和吸氣是否同步、吸藥前的準備等。吸藥前沒有完全呼氣，吸藥后沒有屏氣，都會影響吸藥效果。

影響吸入治療的因素包括——

藥物顆粒：吸入藥物的顆粒大小以及在肺內的分布決定了用藥的療效，一般來說微粒越細，肺內分布越好。

吸藥速度：不同的裝置吸藥的要求也是不一樣的，比如使用定量壓力氣霧劑時不能快速地吸，而要深長緩慢地吸，吸足以后再屏一屏氣，藥物在肺內的分布非常好。使用粉霧劑的時候則要快速地吸氣，開始吸的時候要有個爆發力，吸足以后再屏氣數秒。

先呼后吸：肺功能不好的人，在吸藥前一定要先把肺內的氣體呼光，才能吸得更足、更深，藥物在肺內分布得更好。吸藥的時候頭要微仰，因為微仰的位置氣道是最開放的，藥物吸入后最容易進到深部。低頭吸藥的話會使藥物吸入咽喉部位而不進入肺部，療效就會受影響，而且咽喉部位也會不舒服，導致聲音嘶啞。

顧主任最后提醒道，患者吸藥后如果覺得效果不好，就要檢查吸藥方法是否正確，可以尋求專業醫師咨詢指導。

顧宇彤 復旦大學附屬中山醫院主任醫師，肺功能室副主任，復旦中山廈門醫院特需綜合科主任兼呼吸科執行主任。歷任中華醫學會呼吸分會慢阻肺學組委員，肺功能學組委員兼秘書，上海醫學會呼吸分會慢阻肺學組副組長，上海基層呼吸疾病防治聯盟成員，中國醫療保健國際交流促進會OTO慢性病綜合管理分會委員。擅長慢阻肺、哮喘、肺血管病、肺部腫瘤、肺部感染等常見病診治，呼吸危重癥搶救，肺功能臨床應用。主持或主要負責國家八五攻關課題、上海市科委等課題6項，國際國內多中心臨床研究12項，獲實用新型專利一項。