以磨玻璃密度影成分為主的孤立性肺結節的臨床特點及其良惡性的影響因素研究

全勇輝，王偉

目前，肺癌已成為威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一，肺癌發病人數約占惡性腫瘤發病人數的20%，因肺癌死亡人數約占因癌癥死亡人數的25%［1］。非小細胞肺癌是肺癌的主要類型，占肺癌發病總數的80%～85%，早期經手術治療患者預后較好［2］，但大部分患者就診時已屬于肺癌晚期，手術根治的可行性較小，患者生存率較低。近年來隨著常規體檢普及和低劑量螺旋CT檢查技術廣泛應用，越來越多的孤立性肺結節（solitary pulmonary nodules，SPNs）尤其是磨玻璃密度影（ground-glass opacities，GGOs）SPNs被檢出［3］。據報道以GGO成分為主的肺結節中20%～40%為惡性腫瘤［4］。本研究旨在分析以GGOs成分為主的SPNs的臨床特點及其良惡性的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2017年12月東南大學附屬中大醫院溧水分院和江蘇省人民醫院收治的以GGOs成分為主的SPNs患者100例。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）SPNs最大徑≤3 cm；（3）病變未侵入淋巴結或其他組織；（4）GGOs成分≥50%。排除標準：（1）多發性肺癌者；（2）近5年內有癌癥病史者。本研究經東南大學附屬中大醫院溧水分院和江蘇省人民醫院倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者術前在胸部CT引導下Hookwire穿刺定位，局部麻醉滿意后選擇合適的體位留置Hookwire定位針，再次行CT掃描以確定Hookwire定位針位于病灶中心，回收套針后立即將患者轉入手術室。所有患者于雙腔氣管內插管靜脈復合麻醉后行電視胸腔鏡手術（VATS），可用手感知近肺門處的SPNs，肉眼觀察或使用卵圓鉗感知周圍型SPNs，胸腔鏡下定位病灶，楔形切除病灶并快速送病理檢查。根據病理結果決定下一步手術方案，其中良性病變、腺瘤樣增生者結束手術；原發性肺癌、浸潤癌者進行根治性手術。

1.3 方法 （1）回顧性分析所有患者臨床特征、CT檢查結果及病理結果，其中臨床特征包括性別、年齡、吸煙情況及腫瘤標志物〔癌胚抗原（CEA）和細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）〕水平；CT檢查結果包括結節大小、GGOs成分比例、影像學表現（包括毛刺征、分葉征、空泡征、血管收斂、胸膜凹陷、邊緣規則及鈣化）；病理檢查需切除結節后取最長徑組織進行石蠟包埋，并根據國際肺癌研究協會（IASLC）/美國胸科學會（ATS）/歐洲呼吸學會（ERS）制定的肺腺癌分類標準進行病理診斷［5］。GGOs成分=〔結節最長徑（包括GGOs及病灶內固體成分）-固體成分最長徑〕/結節最長徑；影像學表現。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x± s）表示；計數資料采用百分比表示；以GGOs成分為主的SPNs良惡性影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 本組患者中男39例（占39%），女61例（占61%）；平均年齡（55.6±9.3）歲；吸煙46例（占46%）；CEA水平升高（＞5.2 μg/L）3例（占3%），CYFRA21-1水平升高（＞3.3 μg/L）24例（占24%）。2.2 CT檢查結果 結節大小：＜6 mm者6例（占6%），6～8 mm者21例（ 占21%），＞8 mm者73例（占73%）；GGOs成分比例：50%～89%者60例（占60%），≥90%者40例（占40%）；影像學表現：毛刺征77例（占77%），分葉征69例（占69%），空泡征38例（占38%），血管收斂38例（占38%），胸膜凹陷28例（占28%），邊緣規則12例（占12%），鈣化4例（占4%）。

2.3 病理結果 良性病變25例（占25%），包括10例腺瘤樣增生、7例炎性細胞浸潤、5例纖維組織增生、2例肉芽腫、1例錯構瘤；惡性腫瘤75例（占75%），包括47例原位腺癌、9例微浸潤腺癌、19例浸潤腺癌。

2.4 影響因素分析 將病理結果良惡性作為因變量，將性別、年齡、吸煙、CEA、CYFRA21-1、結節大小、GGOs成分比例、毛刺征、分葉征、空泡征、血管收斂、胸膜凹陷、邊緣規則、鈣化作為自變量（變量賦值見表1）進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，結節大小、GGO成分比例、毛刺征、分葉征、空泡征、血管收斂及邊緣規則是以GGOs成分為主的SPNs患者良惡性的可能影響因素（P＜0.05，見表2）；進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，GGOs成分比例、毛刺征、分葉征、血管收斂是以GGOs成分為主的SPNs良惡性的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 變量賦值Table 1 Variable assignment

3 討論

SPNs是指直徑≤3 cm且位于臟層胸膜內、單一邊界清晰、周圍被充氣肺組織包圍的肺部結節，患者不存在胸腔積液、肺不張及縱隔淋巴結腫大等表現［6］。GGOs是指高分辨率CT圖像顯示密度輕度增加但支氣管及血管仍可顯示，根據病灶內是否含有實性組織分為單純型GGOs和混合型GGOs［6］。既往研究表明，混合型GGOs成分與肺腺癌前期病理改變有關，其固體成分與肺癌侵襲成分有關［7］。臨床上檢出的SPNs中1.1%～12.0%為惡性腫瘤，其中混合型GGOs的SPNs惡性腫瘤風險更高，為59%～73%［8］。因此，混合型GGOs成分對肺癌患者預后具有重要預測價值。目前，混合型GGOs成分劃分尚缺乏統一標準，主要分為以GGOs成分為主（GGOs成分≥50%）的結節及以固體成分為主（GGOs成分＜50%）的結節。

表2 以GGOs成分為主的SPNs良惡性影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of benignity and malignance of GGOs dominant SPNs

表3 以GGOs成分為主的SPNs良惡性影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of benignity and malignance of GGOs dominant SPNs

經皮穿刺肺腫物活檢是SPNs的診斷方法，但穿刺定位困難、陽性檢出率較低、漏診率較高，且反復穿刺可增加并發癥發生風險，故在臨床應用較少。目前，臨床醫生對肺部可疑病變常選擇經支氣管活檢或經皮穿刺活檢進行鑒別診斷，但活檢組織樣本不足或失敗會導致惡性腫瘤漏診率增加［9］。VATS是目前應用較廣泛的診斷及根治性切除SPNs的方法，具有創傷小、患者恢復快、安全等優勢［10］，但由于SPNs位于肺內且較小、觸知困難，尤其是單純型GGO或亞厘米結節在腔鏡下很難發現，故術前精準定位是VATS成功的關鍵［11］。目前常用的定位方法包括術前CT引導下Hookwire定位、放射性核素示蹤定位、術中B超定位、彈簧圈定位及亞甲藍注入定位等［12］，其中CT引導下Hookwire定位操作簡單且定位成功率較高［13-14］。因此，本研究對SPNs患者采用CT引導下Hookwire定位并行VATS。

本研究結果顯示，本組女性患者占61%，平均年齡（55.6±9.3）歲，主要影像學表現為毛刺征、分葉征，病理結果為惡性腫瘤者占75%，提示以GGOs成分為主的SPNs好發于中老年女性，結節較大，惡性腫瘤發生風險較高，主要影像學表現為毛刺征、分葉征。詹影影等［15］研究表明，GGOs成分≤50%的孤立結節型肺腺癌惡性侵襲性較弱，預后較好。CIOFFI等［16］研究結果顯示，GGOs成分能有效預測早期肺癌患者預后，且病灶內實質性組織含量越多則患者預后越差。本研究結果顯示，GGOs成分比例、毛刺征、分葉征、血管收斂是以GGOs成分為主的SPNs良惡性的獨立影響因素。

綜上所述，以GGOs成分為主的SPNs好發于中老年女性，結節較大，惡性腫瘤發生風險較高，主要影像學表現為毛刺征、分葉征；其中GGOs成分比例、毛刺征、分葉征、血管收斂是以GGOs成分為主的SPNs良惡性的獨立影響因素。但本研究為單中心研究，樣本量較小，結果結論還有待聯合多中心、擴大樣本量進一步研究證實。

作者貢獻：全勇輝進行文章的構思與設計，負責撰寫論文；王偉進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；全勇輝、王偉進行數據收集、整理、分析，結果分析與解釋。

本文無利益沖突。