顱內多發動脈瘤1例行全麻顯微鏡下夾閉術及效果分析

錢程行，齊文濤，武永康

［作者單位］225000江蘇揚州，揚州大學附屬醫院神經外科（錢程行，齊文濤，武永康）

顱內多發性動脈瘤（multiple intracranial aneurysms，MIA）是一種特殊類型動脈瘤，是指顱內同時有兩個或兩個以上的動脈瘤。相比于單發動脈瘤手術夾閉多發動脈瘤的難度較大。筆者對1例顱內多發動脈瘤患者成功實施一期雙側入路手術夾閉，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，52歲。因“雙目復視伴眼瞼下垂9 d”入院。患者初次就診于眼科，以“左眼動眼神經麻痹”收住入院，經治療后無好轉。查頭顱MR+MRA示：左側頸內動脈交通段見囊袋狀突起，大小約0.9 cm×0.5 cm；右側大腦中動脈M1段遠側分叉部見囊袋狀突起，直徑約0.4 cm（圖1），后轉入筆者所在科治療。入院查體：T 37.1℃，P 85次/min，R 19次/min，Bp 130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識清楚，GCS15分（E4V5M6），右側瞳孔直徑約 3.0 mm，左側瞳孔直徑約5.0 mm，右側對光反射靈敏，左側無對光反射，左眼眼球內收、上下運動障礙，頸軟，脊柱四肢無畸形，四肢運動對稱，神經系統檢查生理反射存在，病理反射未引出。

行全腦動脈造影（DSA）檢查示：左側后交通動脈瘤；右側大腦中動脈瘤；左側脈絡膜前動脈瘤（3個）（圖 2）。

入院診斷：顱內多發動脈瘤；左眼動眼神經麻痹。

圖 1 患者術前頭顱MR及MRA影像

圖 2 患者術前全腦動脈DSA影像

診療經過：經術前評估及與患者溝通后，決定在全麻顯微鏡下行顱內動脈瘤夾閉術。術中先行左側后交通動脈瘤及脈絡膜前動脈瘤夾閉。手術先行左側翼點入路，術中見左側后交通動脈瘤呈囊泡樣，約 9.0 mm×6.5 mm×5.0 mm，瘤壁菲薄，色鮮紅，瘤體有一個籽泡突起，瘤頂與局部動眼神經粘連甚緊，細致分離暴露瘤頸后妥善夾閉瘤頸，選用德國BRUAN公司FT752T瘤夾妥善夾閉瘤頸，夾閉后無載瘤動脈狹窄，也無“狗耳”現象。繼續沿頸內動脈向遠端分離，見脈絡膜前動脈遠端小動脈瘤，約2.0 mm×2.5 mm×2.5 mm，暴露完全后，選用德國BRUAN公司FT740T瘤夾妥善夾閉瘤頸，后檢查無載瘤動脈狹窄，也無“狗耳”現象。檢查術野無滲血后關顱。重新消毒鋪無菌單，以右側翼點入路，顯露M1、M2，術中見M1直徑約3.5 mm，兩支M2直徑分別約為2.8 mm和2.5 mm，囊泡呈漿果樣，約6.0 mm×4.0 mm×4.5 mm，瘤頸指向前外側，顏色鮮紅，暴露瘤頸，選用YasgilFT750T鈦夾妥善夾閉瘤頸，探查后無載瘤動脈狹窄及“狗耳”現象。手術中未出現腦壓高、破裂出血等情況，術后患者返回普通病房，予以止血、預防感染、抗血管痙攣等常規治療。術后日復查頭顱CT未見再出血。術后1 W復查頭顱CTA（圖3）患者恢復良好，平穩出院。

2 討論

圖 3 術后頸CTA復查示無殘余瘤頸，夾閉完好

據歐美國家的統計，MIA約占顱內動脈瘤的10%～30%，由于較單發動脈瘤有更高的破裂風險，故其致殘率、致死率非常高［1］。目前對于MIAs發病機制的探索尚未有一致的結果，但某些高危因素得到大部分學者的認可，比如：高血壓、年齡偏大、肥胖、女性、黑色人種、吸煙、感染、家族遺傳史等因素有關［1，2］。這些因素可以被認為可能是損傷血管組織的直接原因，也可能是長期的局部炎癥，降低了組織的修復功能。顱內動脈瘤的診斷目前主要依靠CTA、MRA及DSA，三種方法各有各的優勢。該例患者以眼部癥狀比較明顯就診于眼科，MRA提示發現并診斷MIAs，其方法簡單快捷、無創傷、無輻射，可以清晰顯示絕大部分腦血管，尤其對于造影劑過敏不適于做CTA的人群，但MRA空間分辨率稍低，容易被偽影所干擾。CTA具有和DSA檢查相似的結果，是大部分醫療結構顱內動脈瘤的初篩工具，尤其是（三維CT血管成像）3D－CTA不僅可以顯示脈瘤的形態、大小、位置、與載瘤動脈的關系，而且對周圍血管解剖細節也有著較高的辨識力，由于其無創且優勢明顯，目前已成為顱內動脈瘤初篩的首選檢查手段，甚至可作為術后患者的評估檢查手段。數字減影血管造影（DSA）是公認的動脈瘤診斷的金標準，時間及空間分辨率都較好，尤其對于小動脈瘤的敏感性和準確性均較高，可以仔細觀察到動脈瘤的形態、大小，并且對顱底willis環系統的代償情況有一定的了解。

由于顱內多發動脈瘤相比于單發動脈瘤有著更高的破裂風險，目前多采用開顱手術夾閉和介入栓塞治療。大多數患者就診是以蛛網膜下腔出血癥狀為主，所以首要任務是確定責任動脈瘤即破裂動脈瘤，因為判斷責任動脈瘤對治療方案的選擇以及手術成功與否至關重要。Okuyama［3］曾報道在行手術夾閉MIAs過程中，由于對責任動脈瘤的判斷失誤，最終導致未處理的6名患者中，2例因動脈瘤再次破裂出血死亡，4例術后動脈瘤再次出血。責任動脈瘤常根據臨床體征及相關檢查確定，結合以往研究［4，5］一般認為以下幾點有助于責任動脈瘤的推斷：（1）頭顱CT所示蛛網膜下腔出血（SAH）積血區域有助于破裂動脈瘤的定位；（2）彌散性SAH，CTA、DSA提示動脈瘤形態不規則，如分葉狀、桑葚狀、有子泡等多為破裂動脈瘤；（3）根據破裂動脈瘤出血導致局部神經臨床體征進行定位診斷，如本例動眼神經麻痹提示后交通動脈瘤；（4）若載瘤動脈上有多個動脈瘤，近端易發生破裂。

治療MIAs同時也需要綜合考慮患者的年齡、基礎病、動脈瘤hunt－hess分級等。關于MIAs的手術治療策略尚存在爭議，國內外研究也有報道一期、二期手術均取得滿意的效果［6，7］。結合該病例，動脈瘤分布于雙側，開顱手術治療一、二期的手術指征對治療非常重要。相比于單發動脈瘤，手術夾閉多發動脈瘤的難度較大。當MIAs位于一側時，其前循環動脈瘤可通過采用單側翼點入路或擴大翼點入路進行夾閉。越來越多的學者也通過一期單側入路來處理雙側分布的 MIAs［8－10］。 國內學者蘭青［5］認為雖然單側入路治療雙側動脈瘤，有著手術時間短、手術創傷小、能避免二次手術、再出血等優點，但需根據個體情況、瘤體特點、術中等綜合考慮，不能一味追求單側入路，若手術進行很困難，需及時終止，進行一期或二期對側開顱手術夾閉。熊家銳［11］認為對于基礎條件好、耐受能力強的患者，建議采用一期手術夾閉多個動脈瘤，尤其對于責任動脈瘤不明確的MIAs患者尤為重要。Sousa［12］在進行46例大腦中動脈行一期對側動脈瘤的夾閉時，有16例（34.8%）未能成功夾閉，其中原因分別有：8例急性期腦水腫，3例因動脈瘤側向生長，4例因對側M1節段非常長，1例因MCA分叉和動脈瘤頸上有粥樣斑塊。Santana［7］在69例多發動脈瘤的手術過程中，43例通過一期單側入路夾閉動脈瘤，9例通過一期雙側入路夾閉動脈瘤，17例患者需要二期手術治療，結果認為無論是一期、二期臨床結局都較好。

秦尚振［13］認為原則上多發動脈瘤應首先夾閉破裂動脈瘤，再一期處理完其他未破裂動脈瘤，這樣可預防再出血的風險，同時可清除willis環周圍的凝血塊，減輕圍手術期的血管痙攣，對于高級別的動脈瘤，可予以去骨瓣減壓，降低顱內壓，但同時也強調對于一期不能處理的MIAs，可行二期栓塞或手術夾閉。束旭俊［14］報道24例MIAs治療過程中，7例患者行二期治療，其中3例行介入栓塞治療，預后均良好。當MIAs涉及后循環動脈時，治療方案首選介入栓塞治療，但對于hunt－hess 4～5級的MIAs，手術治療需特別謹慎。有研究提示對于高級別的MIAs，無論手術治療還是介入栓塞治療，兩者的結局無差別［15］。該例患者動脈瘤雙側分布，左側后交通動脈瘤 （PCAA）及脈絡膜前動脈瘤（AChAA）；右側大腦中動脈瘤（MCAA）。大腦后交通動脈（PCA）起自頸內動脈終段，與大腦后動脈吻合，是丘腦下部、丘腦腹側部、內囊后肢、視束前1/3的重要供血動脈。

有學者［16］通過薈萃分析得出由PCAA破裂出血刺激導致的動眼神經麻痹可通過手術夾閉的方法得到完全恢復，并且相對于血管內治療，手術夾閉的效果更好。AChAA是指發自脈絡膜前動脈起始處至頸內動脈終末處的動脈瘤，AChA管徑狹小、瘤壁薄、易閉塞等特點，治療上常帶來諸多困難。血管內治療易引起術中AChAA破裂，導致對側偏癱、偏身感覺缺失、同向偏盲等并發癥［17］。而在手術夾閉中，則要避免穿通支狹窄閉塞引起的組織缺血梗死，術中經顱多普勒超聲檢測有助于避免這種情況。MCA是頸內動脈的直接延續，有研究顯示手術夾閉大腦中動脈瘤相比于血管內治療要安全，部分醫療機構已將手術夾閉納為MCAA首選治療［18］。有文獻認為只要有可能，所有動脈瘤應在一期治療，以免再出血，不管是一期還是二期雙側開顱入路夾閉動脈瘤，創傷大，對人體的基礎條件要求很高，患者的術前評估非常重要，但是也避免了分期治療病程過長，降低了未處理動脈瘤破裂的風險［19，20］。

筆者認為，若一期行單側入路進行雙側動脈瘤夾閉，術中對腦組織牽拉過大，易引起腦組織挫傷及缺血梗死，所以需具備以下條件：（1）患者身體狀況較好，能耐受手術創傷；（2）術中其他動脈瘤暴露良好；（3）瘤頸指向、瘤頸特點易于夾閉，術者的手術水平也是一個重要考慮因素。所以行一期雙側入路夾閉動脈瘤主要單側入路不能暴露瘤頸，對側解剖模糊的情況下，對于術中不能夾閉的動脈瘤，可考慮二期血管內治療。