生物反饋結合針刺療法治療肛門失禁30例

趙恒飛，盧先彬，鄭 芳，高 龍

（重慶市墊江縣人民醫院肛腸科，重慶 墊江 408300）

肛門失禁又稱大便失禁，是指各種原因引起的肛門直腸蓄控功能障礙，不自主的排便和排氣。可發生于各年齡段，一般老年人比年輕人多見，女性比男性多見。由于糞便隨時可能漏出，嚴重降低患者自我認可并造成社交障礙，影響心理健康及生活質量。同時，排出的黏液及糞便刺激周圍皮膚，可進一步導致局部皮膚發生濕疹、潰瘍等病變［1］。傳統觀念認為本病既可由器質性病因引起也可由功能性病因引起，以后者較為常見，臨床治療方法較多。本研究予以生物反饋結合針刺治療功能性肛門失禁，通過比較治療前后肛門失禁生活質量評分及Wexner評分變化以評價該治療方案的臨床療，現報道如下。

1 臨床資料

共30例，均為2016年10月至2018年3月我院門診或住院治療的肛門失禁患者。男9例，女21例；年齡20～30歲1例，31～40歲2例，41～50歲6例，51～60歲13例，61～70歲6例，71～80歲2例。

納入標準：①符合肛門失禁的羅馬IV診斷標準；②年齡18～80歲；③認知功能正常。

排除標準：①正在接受其他臨床試驗或擅自采用其他治療方法；②未能堅持接受全部療程及隨訪；③由于顱腦（如癡呆）、脊髓、骶神經根、混合病變（如多發性硬化癥）、外周或自主神經病變（如糖尿病）導致的神經支配輕度異常；④與多系統疾病（如，硬皮病）有關的肛門括約肌異常；⑤大便失禁主要或基本病因是結構異常或神經病變。

2 治療方法

治療前解釋清楚生物反饋及針灸治療肛門失禁的原理、生物反饋正確的訓練方法、治療過程中應注意的問題、以及適宜的日常飲食和排便習慣，并取得患者的積極配合。

在以下治療方案的基礎上針對不同病機選擇相應的側重點進行加強訓練。①標準肛門失禁生物反饋模版的訓練。首先將電極探頭置入患者肛門內，讓患者觀看顯示屏上自己的肌電活動圖像及預期達到的標準訓練圖像，然后指導患者邊觀察屏幕，邊嘗試自行調整肛門用力方式，盡最大可能使自己的肌電圖像于預期圖像重合。每天訓練1次，每次30min。②降低直腸感覺閾值的訓練［2-3］。直腸感覺閾值較高的患者可著重加強此項訓練。將帶有氣囊的導管置入直腸約一食指并固定，首先緩慢向氣囊充氣以使其膨脹達到感覺閾值，然后放出5-10mL空氣，同時讓患者在知情的情況下，反復注氣、放氣，讓患者牢記氣囊膨脹時直腸感覺，然后在患者不知情的情況下，隨機選擇注氣或不注氣，如果患者判斷正確的次數大于75%，說明直腸感覺閾值已達到這一水平，然后再適度減少注氣量，如此重復訓練，直至直腸感覺閾值下降到正常水平。③建立外括約肌正常收縮反射的訓練［2-3］。外括約肌收縮較慢或肛管靜息壓較低的患者可著重加強此項訓練。用與上一訓練同樣的裝置，充氣至患者感覺到直腸球囊膨脹后，囑其立即收縮肛門，通過不斷重復的強化訓練，使患者形成條件反射，一旦直腸出現輕微膨脹感覺，肛門外括約肌就能立即進行反射性收縮，來防止大便的自行漏出。④小球囊訓練結合Kegel模板訓練［4］。患者在醫院機器上進行盆底生物反饋，同時需自行家庭配合訓練。用與上一訓練同樣的裝置，向球囊充氣，當直腸有脹感時關閉閥門，使球囊氣體不能溢出，再反復肛門收縮10s－放松10s—收縮10s—放松10s循環鍛煉，每日鍛煉不少于120個循環，可分為1～2次，每次至少30min；收縮必須是持續的夾緊肛門，只用肛門的力量（四肢、肚子、臀部肌肉等其他地方盡量不要用力，保持正常平穩呼吸）。治療期間及治療后，均要求患者在家中自行堅持以上訓練。

針刺治療。針刺［5-6］取穴在基礎穴位（前側取天樞、腹結、氣海、足三里、上巨虛、三陰交；后側取中髎、下髎、大腸腧、腎俞、足運感區）上據具體情況調整，患者常有自卑、孤獨、抑郁等情志異常，可適當增加調節情志的穴位。穴位定位依據《針灸經穴定位國家標準》。操作方法：留針30min，每15min行針1次，予小幅度提插捻轉補法，每日1次，前側后側可交替進行，分別為隔日1次。天樞、足三里相配，中髎、下髎相配，用電針，予疏密波，頻率2Hz/100Hz，強度以感覺舒適為度，每天1次，每次30min。

每周5次，每個療程10次，治療2個療程。

3 觀察指標

分別在治療前及治療結束1個月后，采用國際通用的Wexner評分［7］評價肛門失禁程度及大便失禁生活質量評分（FIQOL）。

Wexner評分包括5個條目（干便失禁、稀便失禁、氣體失禁、是否需要襯墊、生活方式改變），分為5個等級。0分為從不，1分為很少 （小于1次/月），2分為有時（1次/周），3分為通常（1次/天），4分為總是（每天發生）。總分為0-20分，得分越高，提示病情越嚴重。

大便失禁生活質量評分（FIQOL）包含4個維度：生活方式、行為方式、抑郁／自我接受和應對尷尬，評分越高代表生活質量越好，分值為1分（總是）、2分（從無）、3分（強烈同意）、4分（強烈反對）。

用SPSS20.0統計軟件進行分析，用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

4 治療結果

治療前后Wexner評分及FIQOL評分比較見表1。

表1 治療前后Wexner評分及FIQL評分比較 （分，±s）

表1 治療前后Wexner評分及FIQL評分比較 （分，±s）

時間 FIQOL評分 Wexner評分生活方式 行為方式 自我感覺 窘迫治療前 2.47±0.592.94±0.822.77±0.622.41±0.7810.36±2.43治療后 2.83±0.423.25±0.633.26±0.592.86±0.768.41±2.12 P 0.042 0.114 0.019 0.036 0.021

5 討 論

肛門失禁為肛腸科的常見疾病，病理機制較復雜，治療方法也較多樣化，但目前仍未有統一的共識治療方案，除增加纖維素膳食及間歇排便以保持肛門直腸空虛外，大多由臨床醫師根據患者具體情況采取個性化治療，如長期腹瀉者可給予止瀉藥抑制腸道蠕動及腸液分泌，明顯括約肌外傷者予手術修補，精神因素導致者予心理治療。除少數肛門失禁可明確判斷主要病因外，臨床最常見的肛門失禁大都病因復雜，常見的有恥骨直腸肌功能障礙、直腸感覺閾值升高、肛門括約肌張力及耐疲勞下降、陰部神經反射通路障礙等，上述病因多同時存在且無明顯主次分別［8］。

生物反饋是近年來逐漸在我國得到推廣的一種新式治療方式。借助現代電子儀器，將某些生理功能加以描記；同時轉換為聲、光等反饋信息，使根據反饋信號學習調整部分內臟和軀體功能，逐步糾正自身的功能障礙，達到防治疾病的目的。生物反饋治療具有無痛、無不良反應、復發率低的特點［9］，目前公認生物反饋可促使括約肌的II型肌纖維向I型肌纖維轉化，增加了I型肌纖維的密度，即增加了耐疲勞肌的比例，肌肉抗疲勞性明顯增強［10］，故生物反饋治療可加強肛門括約肌及恥骨直腸肌對大便排出的阻礙、推遲能力。降低直腸感覺閾值的訓練是通過提高直腸對糞便刺激的敏感性，提早感知到糞便的存在，在肛門內括約肌發生松弛反射允許排便之前就立即收縮肛門外括約肌來防止肛門失禁的發生［11］，同時也使直腸儲存的便量不至于過多而給外括約肌抑制排便造成難度。建立外括約肌正常收縮反射的訓練可以通過建立條件反射來縮短從直腸感知糞便到外括約肌收縮抑制排便的時間，減少漏便的可能性。

中醫認為，本病為虛證，病位在大腸與肛門，責之在脾與腎，在脾則中氣下陷、升舉無力，在腎則氣虛不攝，封藏無力，肛門失約；故施針手法以補為主，取穴以“前后配穴”結合局部解剖取穴為指導思想。天樞為大腸經的募穴，可調節大腸功能，且為人體氣機之樞紐，有補氣調氣之作用，配合大腸腧及保健要穴足三里，調理腸腑之功效進一步加強。三陰交為足少陽腎經、足太陰脾經的交會穴，既可健脾，亦可補腎，配合氣海，增強益氣培元固腎之功。中髎、下髎為就近取穴，不僅可健脾止瀉，更可通過對局部神經的刺激，來刺激肛門直腸的肌肉、神經，使恢復正常的神經興奮和傳導功能，糾正局部肌肉松弛和感覺異常的病理狀態。電針除可加強氣感外，通過對中髎、下髎的低頻電流刺激，可增強刺激盆底神經，重建神經興奮性，刺激盆底橫紋肌，增強其肌肉的收縮力［12］。甚至通過傳入神經與大腦相聯系，促使大腦重新整合盆底各部分信息，消除異常信號引起的錯誤認知，協調各肌肉運動，從而改善患者的控便功能，并且可根據患者自身感受隨時進行電流強度的調整，達到最舒適的感覺和最大的療效。而對于針刺療法，目前已證明其療效確切［2，5］，且具有簡便宜行、費用低廉、安全性高等優點。

研究結果顯示，生物反饋結合針刺療法治療功能性大便失禁可明顯改善肛門失禁程度及生活質量，且操作簡單、痛苦小。