國家免費孕前優生項目縣級醫師專題培訓班效果評價分析

袁彥玲 葉漢風 趙子高 閆秋霜 李 娟 李寶鑫 龍 雁 王 濤

云南省人口和計劃生育科學技術研究所，國家衛計委西部孕前優生重點實驗室，云南省生育調節與少數民族優生重點實驗室 (昆明 ， 650021)

培訓是提高基層技術服務人員能力，正確識別和處理出生缺陷等不良妊娠結局發生風險因素的有效環節。為保證基層人員按照《國家免費孕前優生健康檢查項目試點工作技術服務規范(試行)》要求，科學規范地開展孕前優生技術服務，自2010年，由國家衛計委婦幼健康服務司組織，云南省人口和計劃生育科學技術研究所連續6年承辦了多期國家免費孕前優生健康檢查縣級醫師培訓班。本文以2015年舉辦的4期培訓為例，分析培訓效果，為進一步完善和改進國家級培訓的質量提供可靠依據。

1 對象與方法

1.1 對象

參加2015年度國家免費孕前優生健康檢查縣級醫師培訓的學員來自全國35個省(市)、自治區，其中參加考試的學員共445人，剔除管理人員及信息不全者87人，共有縣級專業技術人員358人。

1.2 方法

根據kirkpatrick四層評價模型[1-2]，從4個遞進層面評價培訓效果：第一層面，反映層面，主要通過受訓者對培訓內容、實用性等主觀滿意程度的評價；第二層面，學習層面，主要是通過課后書面答卷，了解學員對關鍵知識點的掌握程度，是培訓評估采用的主流方式，能直觀反映培訓效果；第三層面，行為層面，培訓后一段時間內，學員行為方式的改變，既所學知識在實踐中的應用情況，以學員的自我評價為主；第四層面，結果層面，培訓效果從個人能力的提升評估轉移到項目的整體服務質量提升上來。

2 結果

2.1 基本情況

縣級358名專業技術人員中，女性295人(82.4%)，男性63人(17.6%)。參加培訓的學員需要承擔當地基層人員的培訓和指導任務，中級及以上職稱者超過90%，基本符合國家孕前優生健康檢查技術規范要求的從事風險評估和咨詢指導的人員須取得主治醫師及以上的技術職稱的要求。見表1。

表1 接受培訓人員學歷及職稱構成情況[人(%)]

2.2 反映層面(第一層面)

孕前優生健康檢查具有專業性強、對服務提供者醫學基礎知識的掌握和孕前風險因素的綜合判斷、處理能力要求較高的特點。培訓班共邀請了來自北京、四川等地的12位國家級預防醫學、婦產科、醫學遺傳、男性科、醫學檢驗專家，從孕前優生健康檢查質量控制、臨床和實驗室檢查規范、風險評估和咨詢指導的角度，進行了孕前優生健康檢查實用技術和風險評估、咨詢處理方法的專題培訓。

在試卷中要求學員對培訓班的課程安排、內容設置及會務組織等方面進行主觀評價并提出改進意見。超過90%的學員們認為培訓班師資力量雄厚、課程安排合理、授課質量良好、會務組織周密，切實提高了學員的思想認識和理論水平，尤其多數課程結合了醫療服務和項目實踐中的案例，對學員提高孕前優生健康檢查服務質量很有幫助，也進一步堅定了全國各縣(區)婦幼計生服務中心做好國家公共衛生服務項目的信心和決心。

學員們也提出了一些不足，比如時間安排過緊、課程設置內容過多、沒有學員們交流項目經驗的時間，與專家交流的時間不充分等。課程設置中希望對各地風險評估中出現的一些共性問題進行詳細闡述，而不是面面俱到。在全國孕前優生項目實現全覆蓋后，希望授課內容再多些孕前優生健康檢查工作中的實際案例，以便學員能學以致用，起到舉一反三的效果。還有超過60%的學員希望在全國婦幼計劃生育服務機構整合之際，多提供參加全國性培訓班的機會，盡快熟悉孕前優生項目工作，以便能夠參加一線臨床工作；希望繼續聘請臨床經驗豐富、熟悉基層情況的專家授課，內容偏重于實用性和可操作性，而不是科學前沿問題和學術進展。22%的學員希望培訓班課后預留提問和請教專家時間長些。

2.3 學習層面(第二層面)

以課后書面考試的主流方式，了解學員對關鍵知識的掌握程度，直觀反映培訓效果。考試卷面滿分為100分，題型分為填空、單選、多選、判斷和簡答題等5類；涉及流程管理、遺傳、感染、生殖相關、生活方式、慢性病等6類相關問題。 其中，學員對操作規范、生殖相關及綜合題的知識掌握較好，對生活方式和慢性病知識掌握相對較差。見表2。

表2 各期考試題內容及其學員滿分占比情況(%)

2.4 行為和結果層面(第三、四層面)

行為層面評估由于時間和條件限制，利用現場督導和省級其他培訓的機會，在培訓結束后的半年至1年時間內，對參加2015年國家孕前優生健康縣級醫師培訓班的云南學員79人中的37人進行了個人或小組訪談。超過95%的學員認為對在實際工作中提高理論水平和實際操作能力、提高風險因素的識別能力和孕前優生咨詢能力有很大幫助。訪談對象均表示，培訓中專家高質量的授課有助于基層人員及時發現和彌補風險評估和咨詢指導工作中的差距，國家級的孕前優生培訓為各地一線工作人員搭建了學習交流的平臺，個體服務能力提高是保證整體服務質量提高的基礎，有效的培訓是提高服務提供者能力和建設高素質婦幼衛生人才隊伍的關鍵。

出生缺陷等不良妊娠結局的監測是一個長期的過程，其結果的變化受到多種因素影響，服務提供者培訓和能力提升只是其中的重要影響因素之一。Kirkpatrick也認為結果層面的評價是個復雜問題，分離出與培訓直接掛鉤的因素比較困難。同樣結果層面的評價也是本文的難點，只選擇了從一個地區(云南省)服務質量的變化作為培訓結果層面的評價指標。隨著縣級婦幼計生服務機構的整合到位，設備、人員更加符合行業要求，孕前優生健康檢查的臨床檢驗能力和風險評估能力不斷得到提高。檢驗能力提高從縣(區)級基層實驗室參加省級室間質評參評機構總合格率從2012年的56%上升至2016年的98%可以得到驗證。雖然現有的技術服務水平與育齡群眾對規范、高質量孕前優生健康檢查服務的需求尚有差距，但各地縣級婦幼計生服務機構具備了開展完整孕前優生健康檢查服務的能力，借助國家孕前優生信息系統的提示，服務提供者能夠篩出和識別絕大多數的風險因素，并全面或部分完整地將咨詢要點或(和)干預建議告知服務對象，尤其是熟練掌握了對生殖系統疾患、使用避孕措施夫妻的孕前指導、不良生活方式的指導、葉酸補充等方面的技能,其他慢性病、感染性疾病和遺傳風險暴露人群通過咨詢指導和轉診得到了有效干預。

3 討論

孕前優生健康檢查項目縣級醫師培訓班采取基層人員直接參加國家級培訓的方法，有明確的培訓目標和對象，邀請了相關領域的國家級專家擔任師資，傳遞信息、內容更加直接和準確，避免了培訓核心信息的逐級遞減，通過建立嚴格的組織和監督評價機制，以及完善的后勤保障，使培訓更加具有目標性、計劃性、系統性和效率性。

培訓是提高基層學員知識水平和能力的一種有效途徑，培訓效果主要指受訓者知識、技能、才干和其他特征應用在工作中的程度[3]。為提高孕前優生健康檢查項目常態化國家級培訓的質量，達到“強化知識，提高技能”的目的，為提高培訓的質量，一方面為提高學員的主觀能動性，沿用嚴格考勤和與國家級繼續醫學教育學分發放掛鉤的管理，杜絕個別學員組織紀律松散、約束力不強的問題；另一方面針對學員希望培訓內容指導性和實用性更強的需求，通過不斷總結以及與專家溝通，對不適合內容從內容設置、課程編排不斷進行調整，增加了結合臨床風險評估的案例講解，切實提高了縣級醫師在實際開展工作過程中風險評估的綜合能力和準確性。為便于學員的后續自學和對本地的進一步培訓，除培訓時下發的紙質講義外，培訓課件在征得專家同意后，也上傳到公共郵箱供學員下載。通過以上措施，保證孕前優生項目縣級醫師專題培訓班在提升基層婦幼計劃生育人員服務能力方面發揮更大的效應。

Jay等認為，培訓是通過有計劃的學習、分析、確保并幫助員工提高關鍵技術和能力，以便勝任現在和將來的工作[4]，完善、有效、操作性強的培訓效果評估是組織方不斷提高培訓質量的關鍵。本文以2015年在云南省舉辦的4期國家免費孕前優生項目縣級醫師培訓班為例，采用在培訓現場對課程質量和學習效果進行第一、第二層面的評價；因為條件和時間所限，采取以點代面的方式，行為和結果層面利用云南省服務提供者的定性訪談和基層服務提供方的變化進行評價，但尚未對培訓的投資回報率進行追蹤，成為本文的不足之處，與國內外其他研究在結果層面不能明確分離出與培訓直接掛鉤的因素相一致[5]。本文探索的孕前優生項目縣級醫師培訓質量和效果的評估機制，力求為我國當前及今后開展服務提供者教育培訓質量評估制度的建立和發展提供有益的借鑒。