兇險型前置胎盤的相關因素及圍生期結局分析

馬曉麗 李蓮英

甘肅省婦幼保健院(蘭州，730050)

前置胎盤為妊娠期嚴重并發癥之一，不僅影響胎兒正常娩出，未經正確處理者可危及母體及胎兒生命安全[1-2]。兇險性前置胎盤為其嚴重類型，有剖宮產史的孕婦前置胎盤妊娠，可明顯增加出血、胎盤植入植入等圍生期危險性及處理難度[3]。因此盡早明確相關危險因素并加以控制，對改善圍生期結局有著重要價值[4-5]。目前臨床上缺乏對兇險型前置胎盤相關因素的系統、全面報道，難以準確反映其發病情況及對圍生期結局的影響[6]。本文回顧性分析兇險型前置胎盤的相關因素及圍生期結局，為防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2015年1月—2017年12月收治的兇險性前置胎盤孕婦臨床資料作為觀察組。入選標準[7]：MRI及B超等檢查證實為前置胎盤；伴剖宮產史；單胎。排除標準：凝血功能異常；免疫性及內分泌系統病變；肝腎等臟器異常；腹腔內感染、泌尿道破裂等。選擇同期本院收治的非兇險前置胎盤有剖宮產史孕婦臨床資料為對照組，均為胎盤于子宮下段附著或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，單胎，無剖宮產史。

1.2 分析內容

由專人以查閱病例資料方式收集并整理相關臨床資料，并制定統一的調查量表，明確信息的完整性及真實性。調查內容包含：①基本信息，住院號、年齡、文化程度、居住地；②妊娠相關信息，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、產次、人工流產次數及剖宮產次：③孕期生活和工作情況，孕期有無飲酒、吸煙；④分娩和分娩并發癥，有無產前出血、產后出血、產婦結局；⑤新生兒情況，分娩孕周、新生兒窒息、術中出血量及新生兒1分鐘阿氏評分等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

觀察組60例，孕周(32.1±1.6)周(28～36周)；前置胎盤類型為邊緣性19例，中央性28例，部分性13例。對照組100例，孕周(31.9±1.2)周(28～36周)；前置胎盤類型為邊緣性38例，中央性45例，部分性18例。兩組孕周、前置胎盤類型比較無統計學差異(P>0.05)。

2.2 兇險型前置胎盤單因素分析

兩組妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓比較無差異(P>0.05)；觀察組年齡、文化程度、居住地、產次、人工流產次數及剖宮產次與對照組有差異(P<0.05)。見表1。

2.3 兇險型前置胎盤多因素分析

將年齡、文化程度、居住地、產次、人工流產次數及剖宮產次進入logistic回歸模型分析，結果顯示上述各因素均為兇險型前置胎盤的獨立危險因素，見表2。

2.3 兩組孕產婦圍生期結局比較

觀察組產前出血、產后出血、早產兒、新生兒窒息及1分鐘Apgar評分<7分發生率均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組相關資料單因素分析

表2 兇險型前置胎盤多因素分析

表3 兩組孕產婦圍生期結局比較

3 討論

兇險型前置胎盤為妊娠期嚴重并發癥，可引起一系列嚴重后果，近年發病率呈上升趨勢[8-9]。明確兇險型前置胎盤的危險因素具有重要價值，能夠指導臨床治療。圍生期危險性是近年來臨床研究的一大熱點，臨床對于其預防及發病機制開展了多方面研究，并指出其發生可能和高齡產婦、經產婦多次剖宮產等因素相關，但各個研究由于樣本量、設計方案等差異，結果尚無統一性[10-11]。

本文資料分析結果顯示，年齡越大的孕婦兇險型前置胎盤的發生率越高。考慮隨著年齡增長，子宮肌層動脈壁正常肌肉分布可逐漸減少，抑制動脈管腔擴張，影響胎盤血運，引起胎盤增生肥大，促進其延伸至宮頸下段，增加前置胎盤發生率，加上高齡為剖宮產的重要原因，因此相應增加兇險型前置胎盤的可能性[12]。目前臨床上關于文化程度和居住地等因素對兇險型前置胎盤的相關報道較少，本結果發現文化程度低、居住在農村者兇險型前置胎盤的發生率相對較高，可能與其學歷較低，加之農村無先進醫療水平，缺乏生殖保健意識，導致多次、不規范人工流產與多產，使子宮內膜受損，增加其發生率[13]。潘春紅等[14]研究報道，多次孕產可能為兇險型前置胎盤的獨立危險因素之一。本結果也發現產次≥2次者兇險型前置胎盤發生率明顯上升。考慮與多次妊娠可引起胎盤種植處內膜受損，直接影響再次妊娠胎盤種植[15]。既往研究表明[16-17]人工流產次數越多兇險型前置胎盤發生率越高，可能與多次流產損傷子宮內膜，導致其受損部位血供不良，影響胎盤血液供應，促進其延伸至子宮下段，導致兇險型前置胎盤。本結果顯示，人工流產次數≥2次者兇險型前置胎盤發生率明顯增加，經多因素回歸分析顯示流產次數為其發生的獨立危險因素，進一步支持了有關研究結果。同時本研究發現，剖宮產次數為其發生的另一危險因素，剖宮產所致的子宮瘢痕可吸引胎盤黏附或者種植于子宮下段，影響胎盤的上移，促進兇險型前置胎盤發生，且可導致蛻膜形成不良，使胎盤與絨毛容易侵及肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤，左琴等[18]研究也支持此觀點。

兇險型前置胎盤能夠明顯影響圍生期結局，胎盤植入子宮瘢痕可影響正常肌層組織，降低其收縮能力，影響血竇閉合，增加產后出血量[19]。本文結果顯示，兇險型前置胎盤的觀察組產婦出血可能性明顯增加，需提前終止妊娠，從而影響孕周，增加早產兒發生率。此外反復多次陰道出血可產生貧血，甚者可出現休克，導致胎兒發生窘迫與缺氧，影響1分鐘Apgar評分。因此臨床上為降低兇險型前置胎盤發生的風險性，需制定生育服務工作，加強生殖保健及優生優育的宣傳教育，避免多次流產及孕產次導致子宮內膜受損；嚴格掌握剖宮產指征，最大程度地降低剖宮產率，降低兇險型前置胎盤的風險[20]。對于已發生兇險型前置胎盤者需加強出血的預防處理，改善圍生期結局。

綜上所述，高齡、低文化程度、居住地為農村、多產次、多人工流產次數及多剖宮產次均為兇險型前置胎盤發生的獨立危險因素，臨床應加強對高危孕婦的管理工作，以降低產后出血、早產等圍生期結局危險性。