云南邊境村莊“防艾”之路

南方周末記者 張玥晗

發自云南孟連

傣族村醫大光（化名）守著一個鮮為人知的秘密，知道村里誰是艾滋病感染者。“但連我女兒我都不會告訴她?！贝蠊庹f，這個秘密以前只有縣疾控中心的人知道。

從2012年開始，云南省孟連縣與愛德基金會合作，嘗試進行一項以社區為基礎的艾滋病防治綜合管理實驗：通過村醫培訓，將感染者下移到村醫管理，這項看似簡單的改變，推進頗為艱難。究其根源，還是落在當地存在不容忽視的“社會歧視”。

消除歧視是一個漫長的過程，但隨著項目逐步進行，在邊境縣的一些少數民族村落，正在發生一些前所未有的變化。

村醫眼中的感染者

每天早晨7點左右，老盤村（化名）衛生室就來了要看病取藥的村民。

平時，村民要忙農活，要看病拿藥也多半是一大早或晚上八九點以后。而這兩個時間段，村醫大光都在衛生室。

今年52歲的大光是老盤村的村醫，從醫近三十年，在當地頗有名氣。老盤村位于云南省孟連縣，一個與緬甸佤邦接壤的小鎮，近90%都是少數民族，主要是傣族、拉祜族和佤族，共有3208人。大光所在的這個衛生室要服務這些村民，還有11位艾滋病感染者。

“一天大概二十多個村民，一周七天，沒有專門的休息日。”大光說，白天去村里隨訪，還要進行社會公共衛生服務。服務內容有十八項，主要是城鄉居民健康檔案管理及開展健康宣傳，鼓勵村民參加體檢，包括參加艾滋病的快速檢測。在當地，像大光這樣的村醫只有三個。

由于中緬邊境跨國人口流動較多，孟連當地艾滋病情況較為突出。村子里有不少感染者，但他們是誰，除村醫外，幾乎沒人知道。

“都是他們的隱私?！贝蠊夂苤斏?，“在縣疾控中心有關村醫培訓中，要求我們簽署保密協議，在艾滋病管理領域，‘保密是最關鍵的一環?！贝謇锏娜伺掳滩?，感染者也怕別人知道，唯有保密，才能建立信任基礎，也只有建立了這層信任，大光才能進一步和感染者交流。

2018年10月底，南方周末記者隨同大光在老盤村入戶行醫時，大光直言，“做這些工作，關鍵要注意他們的情緒，還要關注他們的家人”。

除了發放基本藥物和觀測病情，大光主要工作是宣傳教育，教育家人要支持病人，不能歧視。同時教他們如何自我保護，定期會帶小孩去縣里做檢測。

類似的工作很多，也很瑣碎，更需要耐心跟進，上級的補貼相當微薄，比如村醫做艾滋病快速檢測，每檢測出一個感染者只補貼2塊錢。

云南省扶貧基金會項目主管林建梅告訴南方周末記者，村醫也擔心自身的安全，有些村醫害怕感染者來報復，“有些人不愿被發現，村醫上門，他們就擔心自己被暴露了，會報復”。

如何推動村醫進行防艾工作呢？云南省扶貧基金會理事長葉曉祥的經驗是，多培訓，“這個項目要從各個層次的培訓做工作動員。”葉曉祥認為，“下放村醫”管理是將來“防艾”的發展趨勢，遲早都“要走這條路”。

“防艾”之難

葉曉祥記得，這一項目要溯源到1992年，當時合作方是愛德基金會。

1992年，葉曉祥時任云南省政協扶貧項目辦公室副主任，經費遠遠不夠在貧困地區開展工作。想做點事的葉曉祥四處籌資金，找支持。那一年，經省政協領導的介紹，葉曉祥與愛德基金會結識。

第一個項目是解決武定縣少數民族貧困山區村民生產、照明用電。前后兩年，為了架通4個自然村的電，葉曉祥和同事跑村子幾十次，愛德共投入了17萬元。項目結束后，從愛德、扶貧辦以及村民，大家都對此項目滿意，于是他們開始了長期合作，葉曉祥也成為愛德基金會云南項目專員。

1996年，愛德基金會與云南省防艾辦公室合作，在最嚴重的毒品受災區云南隴川、鳳慶、臨滄3個縣開展為期3年的艾滋病預防教育項目。1999年，葉曉祥參加了在德宏開展的以防艾為中心的農業社區綜合發展項目，“2012年到孟連開展時，已經汲取了過去十多年很多有效的經驗”。

1999年的德宏是艾滋病感染者數量較多的地方，但那時，做“防艾”的工作難度很大。

當時不敢去公共場所，不敢去家里，就約到一個偏僻的地方單獨聊。光這樣的“約會”、一對一地普及知識，就持續了好幾年，“慢慢地往里走，走進他的家庭，走進他的生活?！比~曉祥說。

“這種事情換到誰頭上，都是天塌了?！币恢钡巾椖亢笃?，才有感染者敢站出來并成為志愿者，帶頭組織關愛小組。對這樣的小組，愛德基金會提供資金以及資源的支持，促進關愛小組的組織規范化和常態化。

與此同時，基金會持續在當地辦各種培訓班，大的小的，從縣里到村里，“針對家庭的培訓班，如何面對現實，不要歧視；針對社會的培訓班，傳播衛生知識”，還會舉辦適當的產業培訓班，幫助他們重建生活。

在葉曉祥眼中，愛德基金會的“防艾”工作目標明確，“就是希望他們（感染者）走出來，面對現實，愛護自己的身體，發展生產，讓家里的生活正?；保唵蔚哪繕藚s并不容易實現，“要花很長的時間，想很多辦法?！?/p>

堅持不懈的工作逐漸取得了效果，在德宏、隴川的項目做了十來年，葉曉祥告訴南方周末記者，“在那邊效果非常好，基本上走向正軌，就交給當地政府了?！?/p>

疾控中心的短板

2012年，到孟連開展項目時，愛德基金會和云南扶貧基金會首先通過政府協調，與衛生局、疾控中心合作，也是從基礎的培訓開始做起。

在孟連縣疾控中心，目前負責性病艾滋病防治的醫生只有兩位。

祁德忠是彝族，陳亞紅是拉祜族。他們從2012年開始參加愛德基金會項目，通過資金支持，先做吸毒人群檢測，再培訓村干部，“把所有的村干部培訓了一次”，村醫更是培訓了好幾次，希望在村里實現艾滋病快速檢測，達到普通人群的全面檢測。

經過大規模檢測發現，2013年、2014年，孟連艾滋病感染者人數不斷增多，但在祁德忠眼中，這是好事，“通過防艾檢測，達到一個高峰期，慢慢有所控制”。

據祁德忠介紹，目前孟連縣的感染者分散在兩個鄉四個鎮。如果光靠疾控中心的兩位醫生對接，根本做不過來。這兩年政府全面投入精準扶貧，祁德忠每個月都要下鄉駐村10天，“沒有節假日，平常工作日都要加班加點?！?/p>

更大的壓力，來自“防艾”工作本身。

“艾滋病是社會歧視的疾病”，祁德忠平常去隨訪感染者都很小心，“一看是疾控中心的醫生，別人的警惕心就上來了”，后來甚至他去朋友家吃飯都有壓力，怕朋友被人誤解成感染者。

“如果是村醫，去探訪就比較不容易暴露?！逼畹轮艺J為，村醫具有先天的優勢，“有些感染者驗出陽性后精神負擔很重，有些是少數民族，語言不通，很難交流，也很難管理”，而村醫容易被信任，能及時了解病人的服藥情況。

頭幾年，疾控中心和愛德項目辦做了大量的培訓工作，從村子里挑選素質較好的村醫，進行持續培訓，讓感染者與村醫一起交流，建立微信群，還會組織一起外出參訪的活動，通過更多的交流建立信任。

“有的兩三天，有的一天”，從不同方面進行培訓?！耙驗橛兄@么多的培訓，才慢慢有了一點進展。”其中，不少村醫曾經參加過“愛德村醫培訓項目”，即在當地的衛生學校進行兩年的脫產學習，費用包括生活開支都由愛德資助。大光分別在1999年和2002年上過兩次培訓班。這些村醫對愛德的項目很熟悉，也有信任，在主動性和參與度上會更加積極。

目前，孟連縣在老盤村設立了示范點。據愛德項目辦提供的數據，整個項目目前完成鄉醫/村醫隨訪管理感染者60人，共隨訪720人次，有村醫采血送檢CD4細胞360人次；鄉醫/村醫為單陽性配偶進行HIV檢測60人；鄉/村醫務人員轉診病人至抗病毒治療點30人。大光做過九百多例艾滋病快速檢測，迄今沒有一例呈陽性。

艾滋病防治是社會問題

小紅（化名）的命運有兩次轉折，一個是2005年被檢測出陽性，另一個就是成為志愿者，參加了愛德項目。

2005年，在村里的一次免費體檢后，小紅接到縣里疾控中心來的一個通知，“你的血液有點問題，再來抽個血”。那一年，孟連還沒有治療艾滋病感染者的能力。小紅在疾控中心的宋醫生協助下，前前后后檢查了三個月，后來又在思茅市（現為普洱市）治了一年的病。

小紅對疾控中心的醫生感激而信任，“去省里、去普洱的培訓我都去，不僅能聽到很多老師講各方面的知識，還會給我補貼差旅費?！?/p>

聽得多了，小紅慢慢有了勇氣，愿意站出來，主動分享自己的故事。由核心志愿者組織關愛活動，也是愛德防艾工作的經驗之一。

作為老大姐，小紅經常在微信群里勸慰同伴們，勸告他們“要及時吃藥”“要敢于去醫院”。而這種交流，實際上對感染者來說，是非常重要的，否則會“覺得很孤獨，不知道和誰說，只能和醫生聯系，但有時又不完全信任醫生。”

2016年，小紅在疾控中心的支持下，成立了婦女健康中心，主要向一些比如暗娼的高危人群普及安全知識，建議她們來辦健康證。

但小紅迄今沒有告訴兒子自己得了什么病，兒子常見她吃藥，也知道自己家里是“因病致貧”，問過幾次，“媽媽你得了什么病”，小紅都開不了口。

葉曉祥認為，艾滋病的防治，不單是醫療問題，也是一個社會問題，與當地的文化、人情、習俗都有關系，因此讓防艾真正起到效果，還要改變嚴重的社會歧視，以社區為基礎，進行綜合發展。

早些年，愛德在云南有很多項目，村醫培訓、災害管理、防艾、產業發展、通水通電等等，后來，葉曉祥和愛德基金會理事長丘仲輝商量，“我們是不是找上幾個村，集中來做，方方面面都囊括起來，花幾年時間，村里的面貌整體就改變了，形成小范圍的綜合性項目。”

在孟連做的綜合社區發展，就是這樣的農村綜合實驗項目。

從社區培育和人才培養開始，修路，改善衛生條件，發展產業，同時做大量的健康知識宣傳，改善教育環境，在社區培育農民發展協會，鼓勵民族傳統文化保護傳承等等。

在綜合發展的基礎上，在孟連進行“艾滋病管理體系建設”，才有可能形成“感染者管理為重點、家庭為基礎、社區為依托、鄉鎮為紐帶、醫療機構為指導”的管理體系。

社會組織的優勢

老盤村村民小李是當地“網紅”，比其他村民更會玩微信，主要在朋友圈里介紹永前老寨的發展動態。

2018年10月24日，小李告訴南方周末記者，“我們用了五年的時間，才有了現在的改變”。這個寨子十多年前才普及電視，五年前，去縣城的路都是土路，村里的人去縣城，坐拖拉機要3個小時。

過去六七年，愛德基金會首先在鄉村推進“村路建設”，將老盤村通往外面的土路修成砂石路，全長5公里。

同期開展的“人畜飲水”項目是致力于改善村民的飲水質量，以前老盤村飲水都要去800米之外的山上背水，一般都是婦女用當地的大葫蘆去裝，一天兩到三次，背三四個葫蘆，非常辛苦。該項目完工后，一下解決了當地婦女日常生活的困境。

農村產業發展、中低產田改造和溝渠改造也是通過產業發展，從原來種甘蔗、玉米改種咖啡，每年可以增加近萬元的收入。

相比硬件建設，愛德項目辦更注重培育社區內部力量，永前老寨的表演隊是2013年成立的。林建梅在前期調研中發現這個寨子里年輕人多，也具有哈尼族的民族特色。根據村民意愿，他們請來縣市里的老師做表演培訓。

社區形成一定基礎后，2017年，愛德項目辦實行了“孟連縣鄉村醫療計劃”，援建了5個村衛生室，并在8個村配套10套醫療設施。

愛德基金會、云南省扶貧基金會和當地政府三者的分工大致是愛德負責籌款，調研，檢測、評估，云南省扶貧基金會做協調、檢測，當地政府成立縣愛德辦公室負責執行，發動當地村民參與。所有的項目，都采用了“地方參與、群眾參與、專家參與”的工作方法。

葉曉祥認為，公益組織的資金和能力是有限的，選擇項目關鍵要做好示范作用，“花錢不多，但效果很好”。對于艾滋病防治，孟連已有初步成效。

據了解，愛德項目今年結束后，政府給疾控中心撥了28萬，將繼續推進這套系統?！罢蚕Ｍh推行感染者下移村醫管理，但目前只有愛德參與的兩個鎮做到了?！比~曉祥告訴南方周末記者，在這一點上，“社會組織的優勢就體現出來，可以做得很細”，但就“防艾”來說，“至少要十年時間”才能見效果。

從2012年開始，云南省孟連縣與愛德基金會合作，嘗試進行一項以社區為基礎的艾滋病防治綜合管理實驗——通過培訓村醫，將感染者托付給村醫管理。這項看似簡單的改變，推進頗為艱難。究其根源，還是當地存在“社會歧視”。