全國多中心1 046例孕產期心身障礙孕婦臨床回顧研究

秦峰 肖利軍 李麗娟 張立新 王書霞 鄔萍 張雅靜 陳容 肖蓮 陳坤 勾玲會 丁穎 董靜 劉娟波黃燕琴 陳雙燕0 潘秋萍0 張海虹 趙優珍 林飛飛 徐學盧曉燕 李杏媚 王靜 王紅 楊林芝王盈力 趙斌 李小莉 趙亞娟 崔瑜 郭存玲 王培霞 米麗邦 解琳琳 覃玉霞0 王月華0 張燕英李鳳賢 孫佳寧 張珊 趙麗紅 吳愛勤

孕婦因孕期子宮增大以及人絨毛膜促性腺激素及孕激素水平增高等生理變化，出現孕吐、胃脹、尿頻、便秘及心悸等癥狀[1-4]。而孕婦因心理社會因素產生的焦慮和抑郁情緒亦可導致自主神經及內分泌等生理系統功能紊亂和失調，誘發一系列軀體功能障礙癥狀。孕婦因產科因素及心理社會因素導致的軀體癥狀容易互相作用，產生連鎖反應及惡性循環[5-6]，對孕婦本身及子代健康產生諸多不利因素。

為解決這一醫學難題，全國孕產婦心身健康門診總課題組（以下簡稱為“總課題組”），組織和領導設立在全國各地的孕產婦心身健康門診研究基地[7]，創建了孕產婦心身健康門診創新醫療模式，制定了適宜圍產保健和產科醫護人員應用的孕產期心身障礙篩查與臨床診療系統和相應的標準[8]。總課題組在前期取得系列研究成果的基礎上[9-10]，組織天津市濱海新區大港婦女兒童保健中心等20家醫療機構的孕產婦心身健康門診研究基地，通過大樣本數據，研究門診采用集醫學、生物學、控制論、心理學、音樂治療學、教育學、系統論、社會學等多學科合作模式的生理調控、心理調節、音樂調理（physiological regulation，psychological adjustment，music conditioning，PPM）臨床診療系統，對罹患孕產期心身障礙（psychosomatic disorder，PSD）的孕婦多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、便秘、胃脹、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛12項軀體功能障礙癥狀的臨床療效進行驗證，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2016年1月—2018年6月在天津市濱海新區大港婦女兒童保健中心、天津市河北區婦女兒童保健和計劃生育服務中心、重慶市潼南區婦幼保健計劃生育服務中心、重慶市沙坪壩區婦幼保健計劃生育服務中心、廣州市越秀區婦幼保健院、中山市板芙醫院、杭州市臨安區婦幼保健計劃生育服務中心、寧波市江北區婦幼保健計劃生育服務中心、溫州市婦幼保健所、永康市婦幼保健院、揚州市婦幼保健院、煙臺市煙臺山醫院、成都市雙流區婦幼保健院、十堰市太和醫院、焦作市婦幼保健院、烏魯木齊市婦幼保健院、德保縣婦幼保健院、合浦縣婦幼保健院、梅河口市婦幼保健院、東寧市婦幼保健院基于圍產和產科設立的孕產婦心身健康門診研究基地，應用PPM臨床診療系統治療罹患孕產期心身障礙的孕婦共1 046例，其年齡普遍在20～42歲，孕周為8～32周的初產婦和經產婦。

1.2 研究人員

本研究的研究人員為總課題組在天津市濱海新區大港婦女兒童保健中心等上述20家醫療機構基于圍產或產科設立孕產婦心身健康門診研究基地的醫護人員，經過總課題組統一培訓后，在總課題組指導下，按照總課題組制定的研究方案和評價標準，統一開展研究，并匯總、分析研究數據等。

1.3 診斷標準

所有納入研究資料必須符合以下診斷標準：

第一診斷必須符合（1）孕婦主訴多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干及肌肉酸痛12項主述軀體功能障礙癥狀，以1項或多項持續或有規律發生或孕前已有孕后加重≥7 d。（2）輔助檢查：①HAMA評估總分7～13分（2016年1月—2018年2月全國多中心統一數據）。GAD-7（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[11]和 PHQ-9（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）評估總分均≤9分且PHQ-9第9項得分＜1分（2018年3—6月全國多中心統一數據）；②心率變異性（heart rate variability，HRV）監測反饋分析報告顯示，反映受試者自主神經系統（autonomic nervous system，ANS）功能狀態的坐標，位于ANS功能狀態圖的交感或副交感活躍區。

無精神類疾病，并且無感染、傳染、化學等風險因素發生的疾病及其他器質性疾病。

初診轉診指征：（1） HAMA評分≥14分（2016年1月—2018年2月全國多中心統一數據），向精神心理專業科室轉診；GAD-7或PHQ-9評估總分≥10分或PHQ-9第9項得分≥1分（2018年3—6月全國多中心統一數據），向精神心理專業科室轉診；（2）因其他診斷需要到其他專業科室進一步檢查。

1.4 標準療程

所有納入研究資料均完成以下標準療程：

（1）門診應用PPM治療每隔2d開展1次，45 min/次，共計6次。（2）門診PPM標準療程治療期間，一是同步開展家庭調理輔助治療30次，10～15 min/次，2次/d；二是同步家庭調節互動交流5次，15～30 min/次，2次/周。（3）隨診轉診指征：出現精神類疾病，向精神心理專業科室轉診；因感染、傳染、化學等風險因素發生的疾病或其他器質性疾病，向其他專業科室轉診。

1.5 觀察指標

本研究的各項觀察指標如下：

1.5.1 軀體癥狀 孕婦主訴有無上述12項軀體功能障礙癥狀，醫師應用初診單記錄孕婦初診時，以一項或多項發生的軀體癥狀；應用復診單記錄孕婦復診時，以一項或多項發生的初診癥狀依然存在或者緩解或消失的軀體癥狀。孕婦本人和醫師在初診單和復診單上均簽字確認。

1.5.2 HAMA 包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能、抑郁心境和肌肉系統、感覺系統、心血管系統、呼吸系統、胃腸道、生殖泌尿系統癥狀及會談時行為表現共計14個項目。醫師對孕婦進行評價，總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；小于7分，沒有焦慮。

1.5.3 ANS 應用HRV監測反饋系統對孕婦進行監測，得到ANS功能狀態圖數據報告，根據監測報告顯示，若ANS功能狀態圖坐標位于非平衡區，則判斷為紊亂狀態；若ANS功能狀態圖坐標位于平衡區，則判斷為平衡狀態。

1.6 療效判斷標準

本研究對于療效判斷的標準：（1）無效：門診標準療程結束后復診結果為：以1項或多項發生或孕前已有孕后加重的上述12項主訴軀體功能障礙癥狀無明顯緩解，甚至加重。（2）進步：①門診標準療程結束后復診結果為：以1項或多項發生或孕前已有孕后加重的上述12項主訴軀體功能障礙癥狀部分消失或部分緩解或均緩解；②HRV監測反饋分析報告顯示，反映受試者ANS功能狀態的坐標位于ANS功能狀態圖的平衡區，或者雖然位于交感或副交感活躍區，但與初檢數據比較向平衡區進步。（3）顯效：①門診標準療程結束后復診結果為：以1項或多項發生的上述12項主訴軀體功能障礙癥狀均消失，或上述12項主訴軀體功能障礙癥狀孕前已有孕后加重恢復到孕前水平；②HRV監測反饋分析報告顯示，反映受試者ANS功能狀態的坐標，位于ANS功能狀態圖的平衡區。

1.7 統計學方法

采用手工計算計數資料的百分比。

2 結果

2.1 軀體功能障礙癥狀分布及療效

孕婦經過治療后，12項軀體功能障礙癥狀普遍得到改善。1 046例孕婦軀體功能障礙各主要癥狀分布及療效見表1。

2.2 ANS功能狀態及HAMA評分變化

本研究1 046例孕婦經過治療后ANS功能狀態，只有1.43%（15/1 046）為非平衡未進步狀態，98.57%（1031/1 046）普遍為非平衡進步狀態和平衡狀態。2016年1月—2018年2月805例孕婦經過治療后HAMA評分情況（2018年3月起采用GAD-7和PHQ-9替換HAMA），只有3.23%（26/805）保持在6分以上，96.77%（779/805）普遍降至6分以下。1 046例孕婦經過治療后ANS功能狀態及805例孕婦經過治療后HAMA評分情況見表2。

2.3 總有效率

依據本研究上述無效、進步、顯效的療效判斷標準，本研究結果顯示，孕產婦心身健康門診應用PPM治療罹患孕產期心身障礙的孕婦治療顯效率為62.33%（652/1 046），治療進步率為36.23%（379/1 046），治療無效率為1.43%（15/1 046），總有效率為98.57%（1 031/1 046）。

3 討論

孕產婦群體獨特的心理生理屬性，致使心理問題風險因素較非孕產婦更加復雜，軀體功能障礙癥狀病因亦為多樣化。隨著現代社會快速發展和人類生存環境的不斷變化，孕產期心身障礙的發病率呈現較高態勢[12]。而長久以來，普遍存在對孕產婦的心理問題重視不夠、孕產期常見的軀體癥狀認識不足、醫療觀念陳舊和理論誤區等一系列問題。

表1 12項軀體功能障礙癥狀分布及療效[n（%）]

表2 ANS功能狀態[n=1 046，n（%）]及HAMA評分[n=805，n（%）]

本研究表明，孕產婦心身健康門診預防和篩查評估孕婦早期心身問題，對罹患孕產期心身障礙的孕婦，在基于孕婦和胎兒安全的前提下，應用PPM快速緩解或消除多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、便秘、胃脹、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛等主要軀體癥狀，治療顯效率為62.33%（652/1 046），治療進步率為36.23%（379/1 046），治療無效率僅為1.43%（15/1 046），總有效率為98.57%（1 031/1 046），研究結果證明臨床療效顯著，同時對焦慮情緒和抑郁心境起到治療作用。

PPM集醫學、生物學、控制論、心理學、音樂治療學、教育學、系統論、社會學等多學科合作模式的診療系統，臨床作用于孕產婦自主神經和內分泌及免疫等系統，恢復生理機能和促進生理系統積極協調發展，并通過心理護理和美好的情感體驗，促使心理機能得以提高，以無創無痛和相對速效顯效的專業優勢，給予罹患孕產期心身障礙的孕婦心身同治、共治，實現標本兼治的目標。

促進孕產婦心身健康是做好圍產保健的重要舉措，是提高產科質量的有力保障，是提高出生人口素質的根本措施。總課題組系統研究表明，基于圍產保健和產科設立的孕產婦心身健康門診創新醫療服務模式，實現了在產前檢查項目中增加孕產期心身障礙篩查這一創新舉措，提高了孕產婦及其家屬對孕產期心身健康

的認識和保健意識，同時使罹患孕產期心身障礙的患者及時在門診就診治療，有效解決了孕產期心身障礙醫學難題。