重型顱腦損傷患者行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值及護(hù)理

蔡慶紅

重型顱腦損傷是指各種原因造成的顱腦嚴(yán)重?fù)p傷，其損傷后的病死率高達(dá)30%～50%，其中最為重要的一項(xiàng)指標(biāo)為顱內(nèi)持續(xù)性高壓狀態(tài)，其導(dǎo)致的后果往往最嚴(yán)重，是患者死亡的最根本原因之一[1]。因此實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，一方面便于動(dòng)態(tài)的掌握患者顱內(nèi)壓力，及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)理措施；另一方面，也是客觀掌握患者病情危重情況、選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)科學(xué)的臨床用藥、加強(qiáng)循證護(hù)理、判斷患者預(yù)后的重要監(jiān)測(cè)手段[2-4]。本研究旨在探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的實(shí)時(shí)性及可操作性，為重型顱腦損傷患者術(shù)后的臨床護(hù)理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2014年6月—2016年1月入院的92例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重肝腎功能障礙嚴(yán)重疾病患者等；（2）患者家屬不同意。采用單純隨機(jī)法將92例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各46例，其中對(duì)照組男性29 例，女性17例，年齡15～72歲，平均（49.5±6.9）歲；觀察組男性31例，女性15例，年齡13～71歲，平均（47.3±6.7）歲；兩組患者的性別、受傷原因、入院診斷，年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

（1）對(duì)照組：根據(jù)臨床癥狀、體征、顱腦影像學(xué)資料及臨床常用檢查等傳統(tǒng)基本方法評(píng)估患者顱內(nèi)壓力情況，并及時(shí)采取降顱壓等相應(yīng)的臨床治療及護(hù)理措施；（2）觀察組：采用Codman（美國(guó)強(qiáng)生公司）單參數(shù)ICP監(jiān)護(hù)儀器，行開顱手術(shù)中植入或單純顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀植入手術(shù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察與記錄ICP數(shù)值，描繪波形、幅度并統(tǒng)計(jì)，根據(jù)患者術(shù)后情況，顱內(nèi)監(jiān)測(cè)時(shí)間為每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，持續(xù)監(jiān)測(cè)7 d。同時(shí)嚴(yán)密觀察術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征以及電解質(zhì)等變化情況，防止術(shù)后并發(fā)癥，將ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果作為調(diào)整治療及護(hù)理方案的重要臨床指標(biāo)。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 嚴(yán)密病情觀察[5]密切觀察患者并記錄神志狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征活動(dòng)等一些列相關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并協(xié)助處理；在病情許可下，建議盡早進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉；同時(shí)切記各項(xiàng)診療或護(hù)理操作動(dòng)作規(guī)范、輕柔，盡可能減少不必要的惡性刺激；為患者制訂科學(xué)、合理的膳食方案，保持大便通暢。做好基礎(chǔ)護(hù)理，防治肺部感染、壓瘡、癲癇等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密觀察傷口情況，定期換藥，促進(jìn)患者傷口愈合。

1.3.2 選擇合適的體位[6]抬高床頭為實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)ICP提供方便，有研究表明，床頭抬高30°為最佳合理高度，當(dāng)床頭抬高超過30°時(shí)，會(huì)明顯提高尾骶部（重力集中部分）發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)率，因此兩組術(shù)后患者均采取床頭抬高30°的體位。

1.3.3 呼吸道管理[7]保持患者術(shù)后呼吸道通暢是一項(xiàng)重要的護(hù)理措施。及時(shí)清除患者口腔及氣管的分泌物；若患者呼吸不好，及時(shí)行氣管切開術(shù)。建議重型顱腦損傷術(shù)后患者吸痰負(fù)壓在-20 KPa以下，最佳吸痰時(shí)間一般不超過10 s，控制在連續(xù)3次以內(nèi)，避免不必要的損傷。

1.3.4 引流管管理[8]妥善實(shí)施各引流管的固定，保持有效的通暢引流，密切、動(dòng)態(tài)的記錄、觀察引流液顏色、性狀和量，每日腦脊液引流量不超過400 ml，若腦脊液引流量超過正常范圍，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，立即做進(jìn)一步診治。避免逆流性感染，外出檢查及移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)夾閉引流管，以免造成腦脊液逆流。

1.3.5 疼痛和躁動(dòng)的管理[9]疼痛和躁動(dòng)造成血壓升高，繼而導(dǎo)致腦血流增加，腦灌注增加，而使患者顱內(nèi)壓升高。適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用有助于降低患者顱內(nèi)壓及減輕患者腦水腫的發(fā)生情況。

1.3.6 維護(hù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的有效性[10-11]保持監(jiān)護(hù)裝置安裝正確、銜接妥當(dāng)，每班對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行校對(duì)，以確保ICP數(shù)值準(zhǔn)確。ICP是一個(gè)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)變化的臨床敏感指標(biāo)，受患者自身顱內(nèi)疾病和其他顱外因素，如嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎疾病、體位、裝置本身等多種因素的影響。一旦發(fā)現(xiàn)ICP 明顯升高，應(yīng)及時(shí)分析升高的原因，匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理，以免造成不可預(yù)料的后果。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 預(yù)后評(píng)判 采用國(guó)際通用道格拉斯預(yù)后評(píng)分（GOS）。Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好，可以正常生活，可伴有輕度缺陷；Ⅳ級(jí)：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，有條件的參與工作；Ⅲ級(jí)：重度殘疾，神志清醒，但日常生活需要照料；Ⅱ級(jí)：植物生存狀態(tài)，僅有基本生理反射；Ⅰ級(jí)：死亡。將Ⅳ～Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好；Ⅰ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后不良。根據(jù)患者預(yù)后記錄并分析。

1.4.2 并發(fā)癥 重型顱腦損傷常見并發(fā)癥為顱內(nèi)感染、肺部感染、腎功能不全、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等，根據(jù)醫(yī)生診斷結(jié)果記錄并分析。

1.4.3 家屬對(duì)護(hù)理滿意度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用《福建省住院患者體驗(yàn)與滿意度—調(diào)查問卷表》進(jìn)行滿意度調(diào)查，由患方進(jìn)行打鉤評(píng)定。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后比較

觀察組術(shù)后恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者死亡2例，占4.3%，對(duì)照組死亡4例，占8.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組顱內(nèi)感染和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 護(hù)理滿意度

觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

重型顱腦損傷的防治最重要為控制顱內(nèi)壓持續(xù)性、進(jìn)行性增高，維持合理增加腦灌注，避免腦梗死及其他繼發(fā)性損害。大多數(shù)患者預(yù)后好壞或死亡的發(fā)生率與顱內(nèi)壓持續(xù)性升高關(guān)系密切[12]；因此圍手術(shù)期內(nèi)顱內(nèi)壓的監(jiān)控在臨床及護(hù)理方面起到重要的作用[13]。有報(bào)道認(rèn)為[14]，在重型顱腦損傷的術(shù)中及術(shù)后護(hù)理的過程中，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的反映出患者顱內(nèi)壓波動(dòng)情況，為及時(shí)、有效的調(diào)整醫(yī)療方案提供了科學(xué)、準(zhǔn)確的治療依據(jù)，這與本研究結(jié)果相符。有資料報(bào)導(dǎo)[4]，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)具有以下優(yōu)勢(shì)：在顱內(nèi)壓早期緩慢升高階段，由于患者顱內(nèi)壓力梯度調(diào)節(jié)系統(tǒng)的原因?qū)е禄颊呱裰緺顟B(tài)、瞳孔情況及生命體征尚無明顯變化；當(dāng)顱內(nèi)壓存在明顯升高或波形已呈升高趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以及時(shí)、準(zhǔn)確、科學(xué)的反應(yīng)顱內(nèi)壓力的變化。

本研究結(jié)果表明：觀察組患者術(shù)后致殘率及死亡率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者出現(xiàn)肺部感染、腎功能不全、應(yīng)激性潰瘍及電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率方面低于對(duì)照組（P＜0.05）；但兩組顱內(nèi)感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；另一方面觀察組患者治療護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。總之，持續(xù)有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者：一方面可盡早探尋顱內(nèi)壓波幅變化趨勢(shì)，能更好的指導(dǎo)治療和護(hù)理；另一方面，可有效的減少患者致殘率和并發(fā)癥，大大降低死亡率。研究表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能極大的改善患者的預(yù)后。

表1 兩組患者預(yù)后比較n（%）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較n（%）

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較（n，%）

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在重型顱腦損傷患者的治療及預(yù)后效果確切，可敏銳監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓的變化，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，且降低顱腦損傷的死亡率，提高患者滿意度。