老年人磨牙非手術根管治療的臨床療效

董倩 朱敏

中國已經進入老齡化社會,越來越多的老年人正經受牙髓病、根尖周病的痛苦。非手術根管治療(non-surgical root canal treatment, NSRCT)是常規治療牙髓病、根尖周病非常有效的方法,目的是防止根尖周病發生及促進已有的根尖周病愈合[1-2]。不同的文獻報道青年人NSRCT成功率為80%～90%[3-4]。老年人的口腔情況比較復雜,牙齒常常發生牙本質增齡性改變,同時老年人大都伴有系統性疾病如:高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病后遺癥等,很多情況有別于年輕人。許多人認為老年人根管治療成功率低,不適宜行根管治療。到目前為止,有關老年人NSRCT臨床療效文獻報道比較有限。因此,本研究擬采用隨機臨床試驗比較老年人與青年人NSRCT的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月南京大學醫學院附屬口腔醫院牙體牙髓科門診因牙髓炎、根尖周炎需要進行根管治療的病人參與本次臨床試驗,按年齡分為老年組和青年組。老年組年齡60～85歲,平均(70.3±4.7)歲,男96例,女94例,共190顆磨牙。其中牙髓炎100例,病人均表現出不同程度的疼痛不適;根尖周炎90例,其中78例病人表現出不同程度的疼痛不適。青年組年齡18～40歲,平均(30.6±5.4)歲,男90例,女100例,共190顆磨牙。其中牙髓炎110例,病人均表現出不同程度的疼痛不適;根尖周炎80例,其中65例病人表現出不同程度的疼痛不適。納入標準:身體健康無治療禁忌證;X線片示患牙牙根無根折;患牙無重度、進行性牙周炎;根尖區有不同程度骨質破壞稀疏影像;牙體缺損邊緣不超過齦下2 mm;病人配合且能定期隨訪復查;試驗前病人知曉治療計劃并簽署知情同意書。排除標準:治療后未能按時隨訪及牙根折裂者。

1.2 方法 常規初診時拍攝X線片,開髓、揭頂,所有根管均采用冠根向法預備,0.5%次氯酸鈉溶液沖洗、超聲震蕩清理根管。ProtaperSX將根管中、上段適當敞開,電子根尖測量儀結合X線根尖片確定根管工作長度,根管內封入Ca(OH)2糊劑1周。復診時沖洗去除根管內Ca(OH)2糊劑,紙尖吸干根管。在根管壁涂一薄層根管封閉劑AH plus,熱牙膠充填根管中、上部,拍攝X線片評估根管充填質量,完成冠部充填或修復治療。3年后隨訪,檢查患牙功能、叩痛程度、患牙松動度、牙齦有無瘺管等情況以及根尖X線片情況。

1.3 檢查指標 由2名牙體牙髓科臨床醫師根據患牙X線片評定根尖周指數 (periapical index,PAI)值。PAI分為5級,1級:根周膜間隙均勻一致、無增寬;骨質結構正常,硬骨板邊界光滑,均勻。2級:根尖孔外的根周膜不規則,其上方骨質結構輕微紊亂,部分骨小梁粗細不均;骨髓腔變大;根面可有吸收。3級:根尖孔處或超填物周圍的X線透射區中度增寬;骨質結構更加紊亂,骨小梁環繞透射區呈“圍墻形”的趨勢;根面可有吸收。4級:根尖上方的X線透射區寬度明顯增加；骨小梁變細,骨髓腔變大,部分骨小梁可呈弓形,放射狀或網狀環繞透射區排列;根面可有吸收。5級:根尖周X線透射區大而不規則,邊界不清;骨質結構紊亂,骨小梁變細,骨髓腔變大；根尖孔處的根面常有吸收[5]。

1.4 療效標準 成功:牙齒功能良好,臨床檢查各項指標正常,PAI 1～2級。好轉:自覺無不適,牙齒功能良好,臨床檢查正常,PAI 3級。失敗:自覺不適感,臨床檢查叩診不適或根尖區黏膜紅腫、捫痛,有瘺管,PAI 4～5級。成功和好轉定為有效病例,失敗定為無效病例[6]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析,計數資料組間比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組牙髓炎、根尖周炎療效比較 經NSRCT后隨訪3年,2組間牙髓炎、根尖周炎治療有效率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組牙髓炎療效比較(n)

表2 2組根尖周炎療效比較(n)

2.2 2組牙髓炎、根尖周炎疼痛緩解情況比較 經NSRCT后隨訪3年,2組間牙髓炎、根尖周炎的疼痛緩解程度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組牙髓炎疼痛緩解情況比較(n)

表4 2組根尖周炎疼痛緩解情況比較(n)

3 討論

NSRCT是治愈牙髓炎和根尖周炎非常有效的技術手段,日益得到國內外大量口腔醫生和學者的認可。然而由于老年人髓腔增齡性改變、細小彎曲鈣化根管、不完善的牙髓治療、全身系統性疾病、特殊的心理因素及其他因素等六大原因導致老年人的NSRCT難度較年輕人明顯要大,這對牙科醫生為老年人提供NSRCT的態度產生不利影響。病人、護理者、牙醫態度和行為可能會相互作用,從而降低NSRCT的可用性[7]。

磨牙髓腔增齡性改變主要是由于生理性牙本質的形成而使得髓腔縮窄,特別是髓室底部產生的牙本質較頂部厚且形狀不規則,同時,老年人牙齒長年累月的磨耗及各種外界刺激所引起的反應性牙本質的形成,使得牙本質可能充滿髓室導致髓室頂與髓室底分界不清甚至完全不可見,這一系列的變化給臨床醫生磨牙開髓以及探查定位根管帶來異常困難[8]。如若臨床醫生對患牙髓腔解剖形態不熟悉,行NSRCT時就可能會破壞髓室底,引起根管口無法定位,嚴重時會產生醫源性髓室底穿孔[9]。

細小根管的形成歸因于根管內的繼發性牙本質及反應性牙本質沉積于根管壁,導致根管變細小,甚至部分或全部根管閉鎖消失。同時,牙髓組織的退行性變化會導致根管鈣化、牙冠髓腔形成髓石堵塞根管口。彎曲鈣化根管治療時容易產生根管臺階、根尖偏移、側壁穿孔以及器械分離等并發癥,導致治療失敗,且根管彎曲度越大,越容易產生[10]。

由于歷史上技術及設備的因素,中國很多老年病人的牙齒當時行塑化治療、干髓治療等不完善的牙髓治療,而未行徹底的NSRCT,使得老年病人遠期療效較差,易發生牙髓炎、根尖周炎。現在大多數就診求醫的老年病人正承受這種不完善牙髓治療產生的牙髓炎、根尖周炎痛苦,需要進行根管再治療。由于塑化治療的塑化液與根管內容物結合固化,封閉了根管系統,造成根管堵塞難以疏通,從而無法完善根管充填[11]。干髓術治療的患牙,雖然根管內未經充填,但對于細小彎曲的根管,干髓劑會對根管造成嚴重的堵塞,給根管治療帶來極大的困難。

通常情況下老年人患有系統性疾病,如糖尿病、高血壓、心臟病等,這些疾病同樣會影響NSRCT的治療過程及預后,增大了治療難度。老年病人心理因素相對比較脆弱,因心理恐懼根管治療而長期拒絕就診,導致牙齒的損壞程度要比年輕人高,比如來就診時牙齒往往是殘冠、殘根、重度磨耗、磨損,間接加大了治療難度。另外,較為嚴重的牙科焦慮癥病人在治療中也更容易誘發血壓升高、嗆咳等癥狀。

雖然老年人的NSRCT難度較大,但是在NSRCT前可結合X線片和各類牙齒的解剖形態以估計牙根的長度、根管彎曲度、根管鈣化程度等。隨著口腔手術顯微鏡(dental operating microscope, DOM)的普及,也可以借助其探查定位疑難根管。同時,現代根管治療理念認為決定根管治療成功的關鍵因素是徹底清創,清除根管內的細菌微生物,嚴密的三維充填[12]。因此,牙醫或病人在作出NSRCT決定時,不應把年齡作為重要的考慮因素。

以往有報道稱牙髓炎和根尖周炎根管治療的有效率達90%以上[13]。我們的研究發現老年組牙髓炎根管治療有效率為94.5%,青年組為96.0%;老年組根尖周炎根管治療有效率為94.4%,青年組為95.0%。本研究發現老年組病人無論是牙髓炎還是根尖周炎大部分病人臨床表現均為有顯著性疼痛,根管治療后能立竿見影的解除病人的病痛。而且2組牙髓炎、根尖周炎的根管治療后疼痛緩解率差異均無統計學意義,說明NSRCT治療老年人牙髓炎和根尖周炎不失為一項行之有效的技術。

綜上所述,NSRCT治療老年人牙髓炎或根尖周炎的療效是確切的,值得在老年人群中推廣應用。但是作為經治醫生,必須考慮到老年人NSRCT的特殊性、疑難性,要充分兼顧老年病人的全身系統疾病和特殊心理因素等各方面的情況,制定合理有效的治療計劃,最終才能取得良好的臨床療效。