老年病人結直腸癌根治術后早期認知功能障礙的危險因素分析

張媛 呂云落 斯妍娜 韓流 王宏宇 張晨 高玉潔 蔣衛清 鮑紅光

結直腸癌根治術是結直腸腫瘤(CRC)主要的治療方式之一[1]，術后早期認知功能障礙(POCD)臨床表現為記憶力及執行力下降，影響了術后恢復，增加了圍手術期死亡率以及醫療費用，有些病人POCD會持續數周甚至幾年時間, 尤其值得關注[2]。然而老年結直腸手術后早期POCD的危險因素少見報道，本研究旨在通過Logistic多元回歸模型對老年結直腸手術后早期POCD的危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經過南京市第一醫院倫理委員會同意，2015～2016年間共納入77例65～75歲老年病人，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，接受擇期全身麻醉下開腹CRC根治術，病人或家屬術前簽署書面知情同意書。術前所有病人行全身CT及MRI掃描進行腫瘤定位及分期，且均未進行放化療。排除標準：(1)術前1 d簡易精神量表(MMSE)評分<23分；(2)肝腎功能障礙；(3)精神或神經系統疾病；(4)有鎮靜劑、抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑服用史, 酗酒；(5)嚴重聽力及語言表達障礙；(6)水電解質失衡。

1.2 麻醉方法 根據腫瘤定位分期采用標準的外科手術方式。麻醉誘導：靜注0.03 mg/kg咪達唑侖，0.5μg/kg舒芬太尼，0.3 mg/kg依托咪酯，0.6 mg/kg羅庫溴銨。麻醉維持：瑞芬太尼 0.2～0.3μg/(kg·min)，丙泊酚0.1～0.15 mg/(kg·min), 間斷推注順式阿曲庫銨。Narcotrend?監護儀監測麻醉鎮靜深度。術中輸注乳酸林格氏液和羥乙基淀粉，間歇監測動脈血氣。當血氣結果顯示血紅蛋白(Hb)<100 g/L或紅細胞壓積(Hct)<30%時輸注紅細胞懸液或新鮮冰凍血漿。術后病人自控靜脈鎮痛(舒芬太尼150μg +甲磺酸托烷司瓊6 mg +生理鹽水90 mL)。

1.3 認知功能評估方法 術前1 d和術后第7天進行認知功能評估。測試量表包括： MMSE、視覺語言學習測試(visual verbal learning test，VVLT)、數字廣度測試(digital span test，DST1)、數字符號測試(digital symbol test，DST2)。

為了消除學習效應，采用同年齡段老年健康非手術者兩次認知量表測試結果計算學習效應，POCD評價依據“Z”計分法,兩個以上單項Z值>1.96或總Z值>1.96即為POCD。

2 結果

2.1 認知量表得分分析 77例手術病人全部完成認知功能測試，19例(24.7%)判定為POCD(POCD組)。術后第7天,POCD組MMSE(P=0.043)、VVLT(P=0.004)、DST1(P=0.006)、DST2(P=0.019)得分明顯低于非POCD組。見表1。

表1 2組病人認知量表結果比較分)

注:與非POCD組比較,*P<0.05

2.2 單因素分析POCD危險因素 POCD組病人相比非POCD組年齡更大(P=0.046) 、ASA分級更高(P=0.009)、糖尿病發病率更高(P=0.001)、受教育時間更短(P=0.003)、禁食時間更長(P=0.000)、術后第2天SIRS評分更低(P=0.000)。見表2、3。

表2 2組病人術前變量比較

續表2：

注:與非POCD組比較,*P<0.05

表3 2組病人術中及術后變量比較

注:△Hb=(術前Hb-術中最低Hb)/術前Hb100%; SIRS評分:(1) 體溫>38 ℃或<36 ℃, (2) 心率>90/min, (3) 呼吸頻率>20/min或PaCO2<20 mmHg, (4) WBC >12×109/L或<4×109/L)或不成熟單核細胞>10%；與非POCD組比較,*P<0.05

2.3 POCD危險因素多因素分析 多元回歸分析顯示糖尿病史(OR=8.391，95%CI: 2.208～31.882，P=0.012), 術后禁食天數≥3d(OR=5.236，95%CI: 1.998～13.721，P=0.001), 術后第2天SIRS評分≥3分(OR=6.995，95%CI: 1.948～25.111，P=0.003) 是老年病人結直腸癌根治術后早期POCD的危險因素。

3 討論

POCD是老年病人術后常見神經系統并發癥，發生率依據手術類型不同而差異較大[4]。本研究中我們以老年結直腸癌病人為觀察對象，試圖標準化病人的背景，包括腫瘤分期TNMⅡ～Ⅲ期，術前均未行放化療，手術創傷及術后鎮痛方式近似，結果發現老年病人結直腸癌術后早期POCD危險因素有以下幾點。

糖尿病史是老年結直腸癌根治術后早期POCD的危險因素之一，有研究者提出“糖尿病腦病”的概念，基于發現糖尿病病人廣泛的腦膜纖維化，神經元軸突退化[5]。本研究中POCD組有7例病人(37%)有糖尿病史，而非POCD組只有1例病人(2%)有糖尿病史。

術后禁食時間長是老年病人結直腸癌根治術后早期POCD的危險因素。以往觀點認為消化道手術后早期進食會增加術后腹脹、腸梗阻、返流誤吸、吻合口瘺等的發生率。然而，近些年快速康復醫學越發受到重視，就是基于術后早期進食及運動可促進腸功能恢復。有報道，直腸癌術后24 h內早期經口進食可明顯降低術后吻合口瘺的發生率[6]。2010年版結直腸癌診斷及治療指南[7]明確指出術后胃腸減壓下流質飲食更有利于氣體排出，術后1周可經口進食軟質食物，而我們的研究發現術后禁食時間超過3 d會增加術后早期POCD的發生率。

SIRS反映了全身炎癥水平, 是炎癥反應與抗炎反應失衡、免疫功能低下的結果[8]，本研究發現術后第2天SIRS評分高于3分的老年結直腸癌根治術病人更容易發生術后早期POCD。