寒熱并用治法在肺脹中的運用體會

伍小紅

摘要：肺脹有不少寒熱錯雜的證候，常見的有：（1）風寒襲表，痰熱蘊肺;（2）風熱犯表，痰濁壅肺;（3）邪入少陽，寒飲停肺;（4）痰熱蘊肺，脾腎氣虛。治療需寒熱并用，標本同治。

關鍵詞：寒熱并用;肺脹

中圖分類號：R256.14 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）08-0104-02

肺脹是臨床常見病、多發病，本病大多本虛標實、虛實夾雜，且外感、內傷經常錯綜交織，《景岳全書·傳忠錄》云：“寒熱者，陰陽之化也”，由于外感病邪的性質和人體的陰陽盛衰不同，所以表現出不同的寒證和熱證，還有不少的寒熱錯雜的證候，今總結筆者寒熱并用治療腫脹的經驗體會如下，以拋磚引玉。

1 風寒襲表，痰熱蘊肺

此證型多因患者素有痰熱內蘊，于冬春季節感受風寒而來。川南地區肺脹患者痰熱蘊肺較常見，其成因主要有以三個方面：一是本地區夏秋季節炎熱多雨，易感受濕熱類病邪，影響脾胃水液運化，濕聚津凝，火熱煉液為痰，上犯于肺，而成痰熱蘊肺之證;其次本地區喜食辛辣油炸食物，加之吸食辛熱有毒的煙草，或嗜酒，致脾胃運化失常，痰濁內生，郁久化熱，而成該證;三是素體陰虛，虛火內生，或性急易怒，所思不遂，肝失疏泄，氣郁化火，熱灼津虧，煉液為痰，也成該證。在痰熱蘊肺的基礎上，風寒外束，營衛郁滯，形成外寒內熱之證，其癥狀可見：惡寒發熱，頭身疼痛無汗，鼻塞流清涕，咳逆喘息，咳吐白色黏痰或黃色膿痰，口渴，舌紅苔白或白膩，脈弦緊或浮滑。因該病證為外寒內熱，因其寒邪在表，當辛溫發散，里有痰熱，當苦寒清解，故需寒熱并用。若單以辛溫解表，恐辛溫之品加重內熱之勢，若單以清解內熱，則恐寒涼藥物閉阻氣機，加重營衛郁閉，風寒失于表散而內陷入里，造成變證，加重病情，故應表里同治，以宣肺解表為主，輔以清熱化痰，方藥以小青龍加石膏湯合小陷胸湯加減，常用處方：蜜麻黃12 g，桂枝12 g，白芍12 g，干姜10 g，細辛6 g，姜半夏12 g，甘草10 g，五味子12 g，生石膏30 g，炒黃連10 g，瓜蔞殼30 g，魚腥草30 g。但需注意，該證患者的風寒表證持續時間多較短暫，故散寒解表應及時，力求速戰速決。風寒已散，或入里化熱，則轉為清熱化痰、宣肺平喘。

2 風熱犯表，痰濁壅肺

此證型見于患者素有痰濁水飲內蘊，于夏秋季節感受風熱外邪而致。痰濁水飲阻肺是肺脹的基本病機之一，其生成與肺脾腎三臟關系密切。陳修園在《醫學從眾錄》中指出：“痰之本，水也，原于腎。痰之動，濕也，主于脾，痰之成，氣也，貯于肺。”由于吸煙、反復外感六淫、飲食不節及先天稟賦不足等肺脾腎精氣虧虛，津液運化、輸布失常而痰濁內生，久延痰從氣虛之體寒化則成水飲，故肺脹患者多痰濁水飲內停，且痰濁與水飲交錯互結，難以截然分開，多阻滯于中焦和上焦，致咳喘纏綿難愈。

肺脹患者因正氣不足，尤其易感外邪。痰濁壅肺的肺脹患者感受風熱邪氣后其癥狀可見：咳逆氣急，痰多，色白黏膩或清稀呈泡沫，惡風發熱，多身熱不甚，汗出，鼻塞流濁涕或黃涕，胸脘痞滿，納差便溏，咽痛、咽干，口微渴，舌淡胖或淡紅，苔薄黃或白膩而干，脈滑數或浮數。痰濁水飲為陰邪，治療以溫化為原則，此證表有風熱，故宜溫清并用，其治法為疏風透邪，溫脾化飲，方選桑菊飲合苓甘五味姜辛湯加減。桑菊飲疏風宣肺，透邪外達，苓甘五味姜辛湯主治“肺寒支飲”，溫中化飲，兩方合用，表里同治。常用處方：桑葉10 g，菊花10 g，桔梗12 g，杏仁12 g，連翹15 g，蘆根20 g，甘草10 g，薄荷10 g，茯苓30 g，五味子12 g，干姜10 g，細辛6 g，姜半夏12 g，陳皮10 g。

此證應遵《溫病條辨》“治上焦如羽，非輕不舉”之旨，忌用黃連、黃芩、梔子、知母、大青葉、板藍根等大苦大寒之品，因其損傷脾胃陽氣，影響中焦氣機升降，也不符合“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，不利于痰飲的祛除。苓甘五味姜辛湯溫中化飲，重用茯苓健脾利水，祛痰化飲，加半夏、陳皮理氣燥濕化痰以加強本方治標之力。

3 邪入少陽，寒飲停肺

此證為素有寒飲停肺的肺脹患者，外感風寒后失于從表而解，邪入少陽而成。寒飲停肺證屬于前述的痰濁壅肺證，兩者無本質的區別，只是前者強調比痰濁更清稀的水飲阻肺，在病因和癥狀上有其一些特點。在病因上，肺脾腎陽氣虧虛是一致的，只是寒飲停肺證多為“外內合邪”所致。正如《素問·咳論》謂：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。” 指出了外感和飲食不當引起咳嗽，以寒邪為多。在癥狀上，寒飲停肺證的特點是咳吐稀白痰涎，呈泡沫樣，多伴有畏寒肢冷。

寒飲停肺患者外感風寒后，因肺脾腎氣虛，抗邪力較弱，未能在藥物幫助下驅邪外散或失于治療，外邪郁阻少陽膽腑及三焦，影響水液代謝和元氣運行，正邪分爭，樞機不利，膽火上炎而出現少陽證，屬外邪侵襲，由表入里的過渡階段，以寒熱往來，胸脅脹滿，口苦咽干，目眩等為常見癥狀。

邪入少陽，寒飲停肺患者癥狀可見：咳喘氣逆，胸脅脹滿，咳痰清稀或泡沫痰，量多，寒熱往來，納差惡心欲嘔，口苦咽干，舌質淡胖或偏淡，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或弦緊。臨床體會，此證型的肺脹患者少陽證多不典型，以胸脅苦滿、不欲飲食、口苦咽干為常見，需結合患者病史來判斷。仲景對此早有明示：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”所以我們不能拘泥于寒熱往來、心煩喜嘔等癥狀的有無來判斷少陽證。邪入少陽的治法為和解樞機，清瀉膽熱，方選小柴胡湯;寒飲停肺治當溫陽化飲，方選小青龍湯;故邪入少陽，寒飲停肺證的治法為和解透邪，溫化水飲，以小柴胡湯合小青龍湯加減，常用處方：蜜麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，細辛6 g，姜半夏12 g，甘草10 g，五味子10 g，柴胡20 g，炒黃芩15 g，黨參15 g，大棗15 g，青蒿10 g，竹茹10 g。方中加青蒿清透少陽邪熱，竹茹清膽和胃，化痰止嘔。

4 痰熱蘊肺，脾腎氣虛

此證型在臨床中較多見，多因在脾腎氣虛的基礎上，反復感受外邪及煙毒等，痰濁水飲內生，壅阻于肺。痰飲郁久化熱或感受外邪入里化熱，從而形成痰熱蘊肺，脾腎氣虛的證候。肺脾腎三臟氣虛是肺脹形成的基本病機，其中又以脾腎氣虛為核心。脾為肺之母，為生痰之源，腎藏精主水，主納氣，為生痰之本，所以脾腎氣虛與肺脹的產生密不可分，且影響著肺脹的轉歸預后。此證型臨床可見：咳逆喘息氣促，動則尤甚，胸滿煩躁，痰黃或白，黏稠難咯，形寒汗出，腹脹納差，腰膝痠軟，口渴少飲，舌質淡胖或淡暗，苔黃或黃膩，脈滑數或沉細數。

此證屬上熱下寒證，治以寒熱并用，以清熱化痰，健脾補腎為法。方用清肺止咳方合三仙湯、四君子湯加減。常用處方：蘆根20 g，薏苡仁30 g，桃仁12 g，冬瓜仁20 g，麻黃10 g，杏仁15 g，生石膏30 g，葶藶子（包煎）15 g，黃芩15 g，魚腥草30 g，陳皮12 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，仙鶴草30 g，黃芪30 g，黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g。

清肺止咳方是筆者擬定的科室協定方，由千金葦莖湯合麻杏石甘湯加減而成，組成：蘆根20 g，薏苡仁30 g，桃仁12 g，冬瓜仁20 g，麻黃10 g，杏仁15 g，生石膏30 g，葶藶子（包煎）15 g，黃芩15 g，魚腥草30 g，陳皮12 g。該方清熱化痰為主，用麻黃、杏仁、陳皮宣肺降氣，清中有宣，用蘆根、薏苡仁、魚腥草清熱排膿利尿，清中有利，給邪以出路。全方以甘寒藥物為主，少用苦寒藥物，以免苦寒敗胃、化燥傷陰。三仙湯來源于干祖望教授的經驗方，由仙茅、淫羊藿、仙鶴草組成，原方以仙鶴草為君藥，主治無外邪的各種疾病引發的神疲怠惰。仙茅、淫羊藿溫腎助陽，仙鶴草苦、澀、平，有止血、止咳、止汗及補虛壯體之功，故借用此方于此溫腎助陽補虛，止咳止汗。四君子湯加黃芪健脾益氣，培土生金。

5 典型病例

郭某，男，75歲，2017年12月28日初診，主訴：反復咳嗽、咳痰14年，喘息氣促5年，加重5天。曾在外院住院診斷為慢性阻塞性肺疾病。5天前受涼后病情加重，服用“阿莫西林膠囊、三九感冒靈”等后無好轉。刻診：咳嗽、喘息氣促，動則尤甚，咳黃黏痰，量多，畏風自汗，周身乏力，腹脹納差，口渴不欲飲，無發熱，無肢腫。舌質淡紅，邊有齒印，苔黃膩，脈弦滑數。病屬肺脹，證屬痰熱蘊肺，脾腎氣虛。治法：清熱化痰，健脾補腎，用清肺止咳方合三仙湯、四君子湯加減，處方：蘆根20 g，薏苡仁30 g，白芥子12 g，冬瓜仁20 g，麻黃10 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，生石膏30 g，葶藶子（包煎）15 g，黃芩10 g，魚腥草20 g，陳皮12 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，仙鶴草30 g，黃芪30 g，厚樸15 g。5劑，水煎服，一日一劑，分3次服用。2018年1月2日二診，患者咳嗽、喘息氣促減輕，痰量減少，咯吐白色黏痰，腹脹乏力好轉，仍畏風自汗，苔薄黃膩，脈弦滑。上方去石膏、黃芩，加補骨脂15 g，黨參15 g，炒白術15 g，五味子15 g。7劑。1月10日三診，患者上癥好轉，繼予上方加減鞏固。

按：該肺脹患者肺脾腎氣虛，痰濁水飲阻肺日久，加之外感風寒后失于表散，入里化熱，而見痰熱蘊肺，屬本虛標實，寒熱錯雜之證，故寒熱并用，標本同治。首診痰熱較重，故以清肺化痰泄濁為主，補腎益氣為輔。二診痰熱已減，故去石膏、黃芩以免寒涼敗胃，加補骨脂15 g，黨參15 g，炒白術15 g，五味子15 g加強補腎健脾，益氣收斂止汗之力。藥后病情好轉，藥已中病，故繼續調理善后。

（收稿日期：2018-05-07）