泉州市推進(jìn)按病種收費(fèi)和支付方式改革

為進(jìn)一步推進(jìn)泉州市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革，逐步實(shí)現(xiàn)以按病種收費(fèi)為主、多種收費(fèi)方式相結(jié)合的收費(fèi)政策，進(jìn)一步引導(dǎo)公立醫(yī)院加強(qiáng)管理、規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)，泉州市醫(yī)保局與泉州市衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展我市公立醫(yī)院按病種收費(fèi)和支付有關(guān)問題的通知》，自2018年2月1日起，在泉州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種收費(fèi)和支付方式改革。

一、明確按病種收費(fèi)和支付范圍

按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用。醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例付費(fèi)?；颊咴趽袢兆≡呵捌咛欤ㄖ缸匀惶鞌?shù)）內(nèi)，所發(fā)生與收費(fèi)病種臨床路徑或治療管理流程有關(guān)的檢查費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予計(jì)入該病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間及特需病房，其床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分可單獨(dú)進(jìn)行收費(fèi)，這兩部分不計(jì)入按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，醫(yī)院不得另收其他費(fèi)用。

二、確定實(shí)施范圍及病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

在泉州市公立醫(yī)院首批推出220個(gè)病種統(tǒng)一實(shí)行按病種收費(fèi)。凡主診斷、主操作符合實(shí)行按病種收費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員及自費(fèi)患者均應(yīng)納入按病種收費(fèi)范圍。本批次按病種收費(fèi)實(shí)行差別化收費(fèi)政策，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同技術(shù)等級(jí)和性質(zhì)，確定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)分級(jí)診療。

三、明確醫(yī)保支付政策

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用，醫(yī)保按照該病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。生育保險(xiǎn)參保人員，符合計(jì)生政策規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種收費(fèi)管理的生育醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)基金按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額報(bào)銷。

按病種收費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材費(fèi)用，納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結(jié)算不設(shè)起付線，在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。符合職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付政策，以及符合醫(yī)療救助補(bǔ)助政策的醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

泉州市參保人員在福建省范圍內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的列入按病種收付費(fèi)管理病種的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，參保地的報(bào)銷比例；在福建省以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種收付費(fèi)管理病種的醫(yī)療費(fèi)用，暫不執(zhí)行收費(fèi)病種報(bào)銷政策，按原報(bào)銷政策執(zhí)行。

四、加強(qiáng)管理建立退出機(jī)制

因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體制特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)院可按規(guī)定程序退出按病種收費(fèi)，仍按原收費(fèi)方式結(jié)算。各病種退出率嚴(yán)格控制在15%以內(nèi)。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%的病例應(yīng)退出按病種收費(fèi)，不納入退出率考核；超過收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2倍的病例可退出按病種收費(fèi)，但納入各病種15%退出率的考核范圍。為維護(hù)參保人員合法權(quán)益，泉州市醫(yī)保中心要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定做好按病種收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示工作，與患者簽訂《按病種收費(fèi)知情告知書》，確保醫(yī)療質(zhì)量、合理診療。

（泉州市醫(yī)保中心）