經皮全內鏡下頸后路椎間盤切除術在頸椎融合術后鄰近節段退變病的應用初探

楊立進，陳博來，林涌鵬，李永津

(1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院脊柱骨科，廣東 廣州 510120)

頸椎前路融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎退行性疾病的有效方式，自20世紀50年代Cloward和Robinson等首次報道以來，ACDF便被廣泛使用于臨床，逐漸成為外科治療頸椎退行性疾病的標準術式。近年來，隨著病例的增加及隨訪時間的不斷延長，鄰近節段退變病(adjacent segment disease，ASD)作為融合術后的一種遠期并發癥，導致患者癥狀復發甚至需再次手術，備受到國內外學者廣泛關注。目前對于頸椎ASD手術方案的選擇值得研究。本研究回顧性分析我科采用經皮全內鏡下頸后路椎間盤切除術治療的8例ACDF術后ASD患者，旨在探討其可行性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年4月至2017年6月我院脊柱科收治頸椎前路融合術后ASD患者8例，其中男性6例，女性2例，年齡49～77歲，平均60.9歲。所有患者均有不同程度的頸肩部疼痛，伴/不伴上肢根性放射痛或麻木、感覺、運動功能的受累，均經規范保守治療6周無效，或癥狀進行性加重。初次頸椎前路融合手術節段為：C4～5單節段1例，C5～6單節段3例，C4～5、C5～6雙節段1例，C5～6、C6～7雙節段2例，C3～4、C4～5、C5～6三節段1例，初次手術均在全麻下行責任節段的頸前路椎間隙減壓植骨融合內固定術，術后臨床癥狀改善明顯，影像學提示減壓充分、頸椎結構穩定。鄰近節段退變發生在融合術后48～162個月，平均94.3個月，表現為神經根型頸椎病4例，脊髓型頸椎病3例，混合型頸椎病(脊髓型+神經根型)1例。術前頸椎X線片示內固定物位置良好、牢固且已植骨融合，無明顯節段不穩，MRI和CT顯示融合節段后方未見明顯脊髓受壓，融合節段近端或遠端出現椎間盤突出，明顯脊髓或相應神經根受壓。

1.2 手術方法 全麻成功后，患者取仰臥位，經皮行手術節段椎間盤穿刺造影，C型臂透視確認造影成功，后轉為俯臥位。Mayfield架固定患者頭部，頸部保持輕度屈曲狀態，手術床調至頭高腳低位約20°。插入定位針，側位X線透視確認手術節段。旁開后正中線約2 cm處切開皮膚，置入工作套管。X線透視確定管道前端位于患側小關節突內側緣，置入直徑10 mm內窺鏡，置入10 mm工作通道時，以上下關節突交界內側緣為中心，若為肩上型突出，則工作通道稍向頭端置入。在持續生理鹽水灌注下，射頻及髓核鉗清理椎板表面軟組織，顯露上位椎體下椎板和下位椎體上椎板(V-Point點)，直視下找到關節突與椎板交界點，并以此交界點為中心進行椎間孔背側擴大成型，磨鉆、槍鉗切除部分椎板及關節突關節骨質，打開椎間孔，切除黃韌帶，顯露頸脊髓及相應神經根，探查椎間隙和突出髓核，徹底摘除突出的髓核組織，10 mm工作通道通常可以在一個手術視野內完成椎間孔擴大成型和椎間盤切除。致壓物偏中央時，先切除突出物旁側，然后擺動工作通道，髓核鉗向中央繼續探查，逐步切除。徹底止血，再次探查確認神經根松解后退出工作管道，手術切口用生物膠水黏合，術后第1天佩戴頸托下地活動，術后佩戴頸圍保護2周。

1.3 評價指標 采用日本矯形外科協會(Japanese orthopedic association，JOA)評分評價術前及隨訪時的功能狀態，頸部殘障功能指數(neck disability index，NDI)評估對日常生活的影響程度，疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價頸部、上肢疼痛。末次隨訪時根據Odom標準與JOA改善優良率評定臨床療效。術后JOA評分改善率：(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。Odom標準，優：術前癥狀全部緩解，可進行日常活動；良：仍殘留很少的不適癥狀，但沒有明顯影響工作；可：術前癥狀有部分改善，但日常活動顯著受到限制；差：癥狀無改善或臨床狀況惡化。手術節段穩定性評價：過伸過屈位X線片測量手術節段的Cobb角，即手術節段上位椎體下緣和下位椎體上緣的夾角，動力位Cobb角之差為該節段的活動度(range of motion，ROM)，ROM 13°定義為頸椎失穩。頸椎側位X線片測量手術節段椎間高度(手術節段前緣椎間隙和后緣椎間隙高度之和的1/2)。記錄手術時間、住院天數和手術相關并發癥，如硬膜囊撕裂、神經根和血管損傷、傷口感染或傷口血腫等。

2 結 果

2.1 一般情況 手術節段共9節，單節段7例，雙節段1例。C3～4節段1例，C4～5節段4例，C6～7節段2例，C5～6、C6～7雙節段1例。所有病例均在全內鏡下順利完成手術，無病例更改手術方式。術中持續鹽水灌洗，由于水壓的作用及使用射頻止血，術中出血量較少，術后無需放置引流管。手術時間為62～140 min，平均94.8 min，平均住院天數為4.8 d。

2.2 臨床療效評價 8例患者均獲隨訪，術后隨訪(8±33)個月，平均(15.9±6.7)個月。術后1周VAS、NDI及JOA較術前顯著改善(P<0.05)，末次隨訪時VAS、NDI及JOA較術后1周進一步改善，差異有統計學意義(P<0.05)。術前、術后1周和末次隨訪時手術節段ROM及椎間高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本組病例術中未出現脊髓神經和重要血管損傷，術后無傷口感染、血腫等并發癥。根據Odom標準，末次隨訪時的優良率為87.5%(優5例，良2例，中1例，差0例)，JOA評分改善率78.14%(見表1)。

2.3 典型病例 49歲男性患者，4年前因脊髓型頸椎病行C5～6ACDF，后因右上肢放射性疼痛半年余入院，門診予以頸牽引、針灸、消炎止痛藥口服等保守治療半年效果差，入院后診斷為神經根型頸椎病(C5～6、C6～7)，采用經皮全內鏡下頸后路椎間盤切除術進行治療，術后疼痛明顯緩解。手術前后影像學資料見圖1～6。

3 討 論

頸椎ASD患者的再手術率為(2.1±22.0)%[1-4]。ASD一般是指脊柱融合術后融合節段的上方或下方出現椎間盤以及椎間小關節等退變，包括頭端椎體退變和尾端椎體退變[5]。鄰近節段病最先在腰椎融合術后被人們所關注，近年頸椎ASD的研究也逐漸增多。研究指出頸椎融合術后鄰近節段退變率從(25±92)%不等[6-7]。Wang等[8]報道了582例單節段ACDF患者，6.2%(36/582)因ASD接受了再次手術，平均發病時間為8.5年，認為手術時年齡≤50歲和發育性椎管狹窄是ASD的危險因素。Eck等[9]回顧了672例ACDF的患者，發現再手術率為7.1%，其中常見的原因是鄰近節段退變和假關節形成。Lawrence等[10]報道頸椎ASD的年發生率為(1.6±4.2)%。近年來，Lee[2]等報道頸椎融合術后每年有2%的患者因ASD再次手術治療，并且預測10年內需再次手術的ASD患者有22%。

表1 手術前后臨床療效比較

圖1 初次術前MRI、CT示C5～6節段脊髓受壓明顯，椎管狹窄 圖2 初次術后X線片示C5～6ACDF 圖3 術后4年MRI示C5～6、C6～7椎間盤突出并神經根受壓

圖4 術中工作管道透視，上位椎體下椎板和下位椎體上椎板(V-Point點)、突出的髓核組織及減壓后的硬膜囊及神經根示意

圖5 術后MRI示突出椎間盤已摘除 圖6 術后CT示術區“鑰匙孔”

對這些問題的關注促使了頸椎間盤置換術(cervical disc replacement，CDR)的設計和發展，人們希望這種技術能夠保留頸椎活動度，降低鄰近節段退變。然而CDR依然存在一些不足，包括假體不穩和移位、異位骨化、假體磨損和再次翻修等[2，6，11-14]，且CDR與降低鄰近節段退變的風險之間的意見并不統一。Zhong等[13]通過Meta分析發現因ASD需再次手術的患者中，CDR組為6%(108/1 762)，低于ACDF組的12%(171/1 472)，但是Skeppholm等[11]報道了715例患者，11%(79/715)的患者在隨訪期間再次手術，其中CDR組的再手術率較ACDF組高(15% VS 10%)，且認為CDR再手術率及相關并發癥較高。Nandyala等[14]分析了183 430例患者，ACDF組和CDR組的再手術率分別為2.0%和7.7%，CDR組的大多數患者主要由于假體的下沉和/或不穩而再次手術。其他研究表明兩組在隨訪24個月甚至遠期隨訪時的再手術率并沒有顯著差異[3，15]。

目前尚不清楚ASD是否由自然老化或融合術后的生物力學影響所引起。有研究指出鄰近節段退變的發生受多種因素的影響[2-7，9]，包括性別、手術時年齡≤50歲、吸煙史、融合的節段數目及位置、椎間隙的高度、后凸畸形及發育性椎管狹窄等。Hilibrand等[16]指出手術節段在C5～6(13.8%)時ASD的風險最高，其次是C6～7(13%)，風險最低的是C2～3和C7T1，一個或兩個節段融合的風險是3個及以上節段風險的1.8倍。Eck等[17]通過試驗表明融合術后鄰近節段活動度及所受應力明顯增加，當固定融合C5～6后，屈伸時相鄰水平的椎間盤內壓力顯著增加，C4～5壓力增加73.2%，C6～7增加45.3%。總之，ASD的病因是多因素的，主要包括已經存在的鄰近節段退變、易患退行性改變的風險、融合節段的生物力改變三類。

對于經規范保守治療無效需要手術治療者應精心計劃，努力解決其癥狀。對于ASD選擇手術方案時需要考慮多種因素，嚴格選擇病例，精確的病例選擇對于取得較好的療效至關重要。手術方案可選擇前路或后路，前路可選擇經同側或對側，但是由于鄰近節段瘢痕形成，解剖層次辨認不清，重要結構損傷的風險增加，如椎動脈、食管、氣管和喉返神經的損傷。Beutler[18]等報道初次頸椎前路手術喉返神經損傷發生率為2.7%(9/328)，再手術組其發生率升至9.5%(2/21)，較初次手術更高。Jung等[19]對123例初次行ACDF術的患者進行了前瞻性研究，利用喉鏡對比手術前后喉返神經損傷發生率，發現術前1.6%的患者存在無癥狀的單側喉返神經麻痹，術后上升至10.8%。后路手術包括椎板成形術和椎板切除融合術，但會降低頸椎的活動度，與頸椎前路相比術中失血多，術后感染等并發癥發生率高。Xu等[20]回顧了108例ASD的再手術患者，其中77例選擇前入路，31例選擇后入路，隨后23例(23/77)前入路患者因復發的ASD需進行第三次手術，而后路患者只有4例(4/31)。Carreon等[21]報道了120例ACDF術后需翻修手術的患者，其中27例前路，93例行后路翻修，44%前路翻修患者術后11個月需要再次翻修，而后路翻修患者術后31個月時需再手術率為2.2%。Wang等[12]探討了ASD的最佳手術方案和術后吞咽困難的發生率，回顧性研究了49例ACDF術后再次手術的ASD患者，前路38例(11例Zero-P，25例ACDF)，后路11例，再手術ACDF組的術后吞咽困難發生率44%(11/25)明顯高于Zero-P組7.7%(1/13)。如果相鄰節段沒有不穩的椎間盤突出導致脊髓或神經根病變，則可考慮椎板孔切開。

近年來隨著脊柱微創理念及手術工具的迅猛發展，頸椎微創技術也不斷更新，自2007年Ruetten等[22]報道了經皮全內鏡下頸后路椎間盤切除術(posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)治療頸椎間盤突出癥，優良率高達93%，較頸椎融合術具有創傷小、出血少、恢復快等優勢，被多數脊柱專家所青睞。本研究中的8例ASD患者，運用經皮全內鏡下頸后路椎間孔擴大成形椎間盤切除術治療，無需改變或者延長內固定、無需混合式內固定，手術均順利完成，臨床療效與文獻報道相仿[23]。鏡下打磨關節突進行椎間孔擴大成形，切開黃韌帶后即可探查并取出壓迫神經的髓核，手術時必須小心，在提供足夠的減壓范圍的同時，盡可能多地保留小關節，若關節突打磨過多可能導致術后節段失穩，Kim等[24]對32例PPECD患者隨訪25個月后，對比手術前后的頸椎曲度、手術節段Cobb角及椎間隙高度，認為PPECD手術在保留50%以上小關節的前提下不會使頸椎曲度丟失。

本研究亦發現PPECD對手術節段的穩定性影響較小，手術節段椎間隙高度的變化差異無統計學意義。尸體解剖研究和生物力學實驗表明[25]，若想對神經根管進行充分減壓，且不會導致頸椎穩定性喪失，術中需切除椎板外側部分及關節突關節內側部分各(4±5)mm，因此術中椎間孔背側成型范圍一般在(8±10)mm，因此10 mm工作通道可以在一個術野中完成探查和椎間盤切除，此可以大大減少術中管道的擺動，防止神經血管等組織的損傷，提高手術效率。此外，PPECD可能出現其他的并發癥包括神經感覺異常、硬膜囊或神經根損傷、腦脊液漏、髓核殘留需再次手術等[24，26]。且其學習曲線較陡峭，術中解剖結構辨識高，需要具備一定的頸椎開放手術和脊柱內鏡手術經驗，手術時間和并發癥發生率會隨著經驗的增長而減少[27]。為了鏡下能夠準確找到突出髓核，手術前建議先進行頸椎間盤造影，再后路置入工作通道，隨著后期經驗的積累和熟練度的增加，可省略椎間盤造影，手術時間將進一步縮短。

本研究表明，經皮全內鏡下頸后路椎間盤切除技術治療頸椎融合術后鄰近節段退變的早期臨床療效滿意，更易于被再次手術患者接受，其近期臨床療效確切，并發癥較少，可作為一種微創技術為治療頸椎ASD提供了可行性。另外，本研究中病例數較少，隨訪時間較短，缺乏對照研究，還需要更多病例以及中、長期隨訪來研究證實。