兩種手術入路在胸腰椎骨折伴脊髓損傷治療中的效果比較

解俊杰，李若飛，梁慧萍

(咸陽市中心醫院，陜西 咸陽 712000)

胸腰椎骨折是臨床常見的骨折類型，多為多節段損傷。胸腰椎是胸椎和腰椎的移行區，易產生應力集中。脊柱運動節段在外力作用下發生椎體骨折，碎骨塊可能刺入椎管而引起脊髓損傷。如不及時采用有效措施治療，致殘率較高[1]。脊髓壓迫時間越長、程度越重，神經功能恢復的可能性越小。臨床治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷多選擇手術內固定，避免椎體活動導致更嚴重的脊髓損傷，盡可能恢復脊柱的生理曲度和穩定性，減壓脊髓和神經根[2]。

目前臨床上關于胸腰椎骨折伴脊髓損傷的手術治療入路包括前路手術、后路手術、前后路結合手術等，其治療效果各有其優劣性[3]。脊柱后路手術開展較早，技術比較成熟，手術創傷較小，但術后易發生椎體塌陷而致矯正度丟失。前路手術開展較晚，創傷較大，但更符合生物力學原理，具有更好的內固定效果，可有效預防矯正度丟失的問題[4]。本研究探討了前后兩種手術入路方法在治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者的臨床效果差異，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2017年1月收治的78例胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者進行回顧性分析，根據手術入路分為前路組40例，后路組38例。

前路組：年齡28～55歲，平均(38.5±9.8)歲；男28例，女12例；其中胸椎骨折24例，腰椎骨折16例；術前患者的ASIA分級，B級11例，C級20例，D級9例。創傷原因：交通事故傷22例，高空跌落傷15例，摔傷3例。AIS-ISS分級1級10例，2級9例，3級12例，4級5例，5級2例。

后路組：年齡26～57歲，平均(39.4±11.2)歲；男29例，女9例；其中胸椎骨折28例，腰椎骨折10例；術前患者的ASIA分級，B級9例，C級20例，D級9例；創傷原因：交通事故傷20例，高空跌落傷14例，摔傷4例。AIS-ISS分級1級8例，2級10例，3級14例，4例，5級2例。

兩組患者的年齡、性別、骨折部位、ASIA分型、創傷原因分布、AIS-ISS分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：a)外傷病史明確；b)均為單節段胸腰椎骨折；c)患者年齡<60歲；d)骨折部位經X線、CT檢查確診；e)骨折至手術時間間隔<1周；f)獲得研究對象的知情同意及醫學倫理委員會的批準。

排除標準：a)酗酒、吸毒者；b)伴有神經及大血管損傷；c)病理性骨折(嚴重的骨質疏松、腫瘤)；d)精神疾病、認知功能障礙；e)伴有腹部臟器、胸部臟器或顱腦的嚴重創傷。

1.2 手術方法 前路組行氣管插管全身麻醉，取右側臥位，在左側第12肋作一20cm切口，切除12肋，在肋尖處分離至腹膜處，向前推開。切斷左側膈肌腳，暴露傷椎及上下各一個椎體。結扎、離斷腰橫動脈。切除損傷的椎間盤，徹底減壓。在上下相鄰椎體置入鋼釘，撐開復位至滿意高度，鈦板固定。清洗后留置負壓引流，縫合切口。

后路組行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，取后正中切口，暴露傷椎、上下椎板。C臂機下植入椎弓根釘，行全椎板減壓，傷椎高度恢復滿意后鎖定椎弓根螺釘。清洗后留置負壓引流，縫合切口。

1.3 術后處理 術后兩組患者均靜脈給予抗生素(術前半小時)，前路組術后6周佩戴支具下床活動，后路組術后4周佩戴支具下床活動。

1.4 觀察指標及測量的方法 記錄并比較兩組患者的手術時間、出血量、輸血量、植骨融合時間，對比兩組患者術前、術后1周、術后6個月的Cobb角、椎管狹窄率；采用ASIA分級標準對患者術后6個月的脊髓神經功能分級進行比較。

分別于術前、術后1周、術后6個月拍攝側位X線片，頭側端椎上緣的垂線與尾側端椎下緣垂線的交角即為Cobb角。分別于術前、術后1周、術后6個月進行CT掃描，測量椎管徑線，判斷是否發生椎管狹窄。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術情況比較 前路組患者的手術時間、手術出血量、輸血量均顯著高于后路組(P<0.05)，前路組患者的植骨融合時間與后路組差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者的Cobb角、椎管狹窄率比較 術前、術后1周，兩組患者Cobb角、椎管狹窄率差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，前路組Cobb角低于后路組(P<0.05)，兩組患者的椎管狹窄率差異無統計學意義(P>0.05)；術后1周、術后6個月，兩組患者Cobb角較術前均顯著降低(P<0.05)，椎管狹窄率較術前顯著升高(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者的Cobb角、椎管狹窄率比較

2.3 兩組患者的ASIA分級比較 術后6個月兩組患者的ASIA脊髓神經功能分級差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者的ASIA分級比較[例(%)]

2.4 典型病例 52歲女性患者，入院時診斷為L1椎體爆裂性骨折伴有脊髓損傷(ASIA分級為C級)，在我院接受后路椎板切除減壓、椎弓根螺釘內固定手術治療，術后1年患者脊髓功能恢復至E級，見圖1～3。

3 討 論

胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者的損傷程度比較嚴重，保守治療往往難以達到滿意的效果，還可能因為活動不當而加重脊髓損傷，使致殘率升高[5]。及早接受手術有助于恢復脊柱的生理曲度和穩定性，迅速解除脊髓壓迫，并阻止因缺血導致的水腫、炎癥反應、自由基氧化等繼發性損傷，盡可能減小繼發性損傷引起的脊髓損傷程度加重[6-7]。但目前臨床上對于胸腰椎骨折伴脊髓損傷的手術入路尚存在一定的爭議[8-9]。

圖1 患者術前MRI檢查示椎管占位脊髓損傷

圖2 術后X線片示傷椎高度恢復好、內固定穩定

前路手術、后路手術、前后路結合手術等均是目前臨床上實施胸腰椎骨折手術治療的入路[10]。脊柱后路手術是開展較早的手術入路，技術比較成熟，操作簡單，對患者造成的手術創傷較小，安全性較好[11]。術后患者早期可下床活動，減少長期臥床導致的下肢靜脈血栓、感染等一系列并發癥[12]。后路椎弓根螺釘的置入可起到良好的撐開復位效果，且有利于植骨塊植入，可有效恢復椎體高度，矯正后凸畸形[13]。但在術后易發生椎體高度塌陷、后凸畸形、疼痛等問題，患者往往需要接受再次手術治療，給患者造成巨大的身心痛苦和經濟負擔[14]。

前路手術在臨床的開展較晚，術中需要切斷肋骨以到達手術部位，手術創傷較大?；颊咝g后需要較長時間的臥床休息后方可下床活動[15]。但前路手術可徹底解除來自脊柱前方的壓迫，同時在直視狀態下切除椎體后壁突入椎管的碎骨塊，達到徹底減壓效果[16]。前路手術于脊柱前中柱支持固定，更符合生物力學原理，更有利于術后椎體高度的維持[17]。

本研究發現，前路組患者的手術時間、手術出血量、輸血量均顯著高于后路組。兩種手術入路的植骨融合時間相仿。這一結果提示，前路手術操作比較復雜，手術創傷更大。這是由于前路手術需要切斷肋骨，因而手術出血量、輸血量更大。這一結果與已有的臨床研究結論一致[18]。

本研究在術后進行隨訪發現，術前、術后1周時兩組患者的Cobb角、椎管狹窄率差異無統計學意義，術后1周、術后6個月，兩組患者的Cobb角較術前均顯著降低。術后6個月，前路組的Cobb角低于后路組。這一結果提示，在術后短時間內，兩種手術入路均可有效糾正后凸畸形。但隨著時間的延長，前路手術椎體高度的維持效果更好。這是由于前路手術可有效恢復脊柱對位，有利于傷椎骨性愈合。而后路手術主要是通過椎弓根釘撐開，恢復椎體高度，但傷椎骨小梁往往未能完全復位，無法恢復前中柱的支撐作用。術后易發生椎體高度塌陷、后凸畸形，甚至存在內固定失敗的風險[19-20]。

圖3 拆除內固定系統后X線片示傷椎高度保持較好，Cobb角輕度丟失

術后1周、術后6個月，兩組患者的椎管狹窄率較術前顯著升高，但兩組患者的椎管狹窄率差異無統計學意義。這一結果提示，兩種手術入路均可能引起椎管狹窄，但引起椎管狹窄風險相仿。

本研究發現，術后6個月時兩組患者的ASIA脊髓神經功能分級差異無統計學意義。這一結果提示，兩種手術入路對胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者術后脊髓功能恢復的影響差別不大。

綜上所述，相對于后路手術，前路手術在胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者中具有手術創傷較大的缺點，但是能夠有效恢復患者的Cobb角且維持效果較好，兩種方法術后脊髓功能恢復差異無統計學意義。