骨盆骨折患者死亡相關危險因素分析

傅維德，米東，張旭，何杰，李德毅

(四川省巴中市中心醫院骨科，四川 巴中 636000)

骨盆骨折常常發生于交通事故及高空墜落等嚴重損傷，近年來隨著交通事故和工業、建筑、生活等事故的增加而增多，占全身骨折類型的2%～8%，多為高能量損傷，致殘率為1.9%～36.6%，致死率為5%～20%[1-2]，是創傷骨科的重點和難點課題，而且骨盆骨折往往伴發全身的多發傷，需要多學科的關注和協同救治。筆者回顧性分析2013年1月至2018年1月收治的356例骨盆骨折患者的臨床資料，探討骨盆骨折致死的相關危險因素，為臨床救治提供一點參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月至2018年1月在巴中市中心醫院住院且采用X線或CT檢查的結果確診為骨盆骨折患者的資料。排除標準：a)尚未明確診斷為骨盆骨折的患者；b)轉出時患者生命體征尚平穩，骨盆骨折尚未治療者；c)既往惡性腫瘤晚期或者有嚴重的臟器功能不全者。將患者分為存活組和死亡組，存活定義為患者在本院(急診或者骨科)住院，出院時患者病情穩定，骨折得到相應治療；患者死亡定義為患者在我院(急診、骨科或者重癥監護室)確診死亡或者患者病情嚴重、家屬主動要求出院患者(查看出院病歷)。收集的資料包括：患者的年齡、性別、生命體征和損傷嚴重程度評分(injury severity scale，ISS)、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)、受傷到入院的時間、骨盆骨折的分型及合并損傷的傷情、住院天數、行血管栓塞治療及骨折固定的手術治療情況。

2 結 果

2.1 患者的一般情況 本研究共收集356例患者，按照病情結局分為存活組和死亡組，存活組309例，死亡組47例，死亡率13.2%，其中入院72h內死亡23例(48.9%)，兩組患者的一般情況比較見表1。存活組和死亡組在年齡和性別方面差異無統計學意義(P>0.05)；在住院天數方面，存活組的平均住院天數為(22.5±9.2)d，死亡組平均住院天數為(14.6±11.3)d，存活組住院天數大于死亡組，差異具有統計學意義；在骨盆骨折的治療方式方面，兩組的構成比差異具有統計學意義，兩組患者均以未行骨盆相關手術治療為主，存活組有31.7%的患者行內固定術，而死亡組29.8%的患者行骨盆外支架固定術。

2.2 影響患者死亡的因素分析 對可能影響骨盆骨折患者死亡的相關因素進行了比較(見表2)。兩組患者在年齡、性別、體溫>38.5℃、合并胸部損傷和行血管栓塞治療方面差異無統計學意義(P>0.05)。存活組的受傷到入院時間>1 h、休克指數>2、最低氧合指數<200、24 h內輸血率、ISS≥25分、GCS<9分、合并頭部損傷、合并腹部損傷、合并會陰損傷、合并脊柱損傷和合并四肢損傷低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。在骨盆骨折分型方面，存活組以閉合性骨折為主，死亡組以開放性骨折為主，差異有統計學意義(P<0.05)。Tile分型中存活組以TileA型為主，死亡組以Tile C型為主，差異均有統計學意義(P<0.05)。

對P<0.05的因素進行Logistic回歸分析后顯示：休克指數>2、最低氧合指數<200、24h內是否輸血、ISS≥25分、GCS<9分、合并頭部損傷、合并腹部損傷、合并會陰損傷、合并脊柱損傷、合并四肢損傷、骨盆開放性骨折、骨盆骨折分型、Tile C型均是骨盆骨折患者死亡的危險因素(見表3)。

表1 患者一般情況比較

表2 患者死亡相關因素的比較

表3 Logistic回歸分析患者死亡的相關因素

3 討 論

骨盆骨折多為高能量損傷所致的急性嚴重外傷，發生原因多為交通事故、高處墜落[3]，而且發生的年齡主要分布在20～59歲的青壯年，男性約為女性的1.2～2.0倍[4]，常常合并全身多種、多處損傷，骨盆骨折往往合并頭部、胸部、腹部、脊柱及其他部位的骨折。Yang等[5]報道骨盆骨折引起的頭部、胸部、腹部損傷的發生率分別為17.6%、7.2%、11.0%，上肢、下肢及脊柱損傷的發生率分別為18.2%、21.5%、21.0%。楊慶等[6]報道的588例骨盆骨折患者合并頭部、胸部和腹部損傷的發生率分別為21.1%，7.8%和21.9%，上、下肢損傷和脊柱骨折的發生率分別為13.1%，14.3%和18.7%，特別是復雜骨盆骨折合并傷多，傷情復雜，死亡率高達20%～50%[2，7]。了解骨盆骨折致死的危險因素有利于骨科醫生對患者總體病情的把握，提高治療效果。

本研究中的死亡患者納入了在急診、重癥監護室及其他科室治療后死亡的患者并考慮了因患者病情不穩定要求自動出院患者，比較全面地將死亡患者納入研究，避免了選擇性偏倚。同時對影響患者死亡的相關因素進行收集，其中開放性骨折136例(38.2%)，Tile分型中A型182例(51.1%)，B型118例(33.1%)，C型56例(15.7%)，其中Tile C型的56例患者中，有17例患者死亡，死亡率30.4%，Tile B型有118例，死亡16例，死亡率13.6%，Logistic回歸分析顯示Tile A型和Tile C型骨折類型是導致患者死亡的危險因素。除骨盆骨折外，患者常常合并損傷，主要的合并傷有頭部、胸部、腹部、會陰、脊柱及四肢損傷，分別有85例(23.9%)、45例(12.6%)、51例(14.3%)、49例(13.8%)、54例(15.2%)、141例(39.6%)，合并損傷的傷情與既往研究類似[5，6]。Logistic回歸分析顯示：合并頭部損傷(OR=12.322)、腹部損傷(OR=6.213)、會陰損傷(OR=1.314)、脊柱損傷(OR=4.526)、四肢損傷(OR=8.012)是導致骨盆骨折的獨立危險因素。本研究中合并頭部損傷的患者共85例，死亡20例，其中傷后24 h內死亡10例，病情較重的多發傷患者往往在入院后數小時內死亡，Mauffrey等[8]將患者在傷后的數秒至數分鐘這一段時間稱為“白金10分鐘”，應采取多學科互相協作的方式，盡快控制病情，糾正“死亡三聯征”(代謝性酸中毒、低體溫和凝血功能障礙)。李艷超等[9]報道了80例合并四肢多發骨折的骨盆骨折患者，采用骨科損傷控制理念治療的實驗組比未采用骨科損傷控制理念治療的對照組獲得更好的臨床療效。

Logistic回歸分析顯示，休克指數(OR=23.246)、最低氧合指數<200(OR=37.926)、ISS≥25分(OR=85.116)、GCS<9分(OR=15.231)和24h內是否輸血(OR=3.236)均為骨盆骨折患者死亡的獨立危險因素。這些指標均反映了患者整體傷情的嚴重程度，同時也是導致患者死亡的主要因素，這與施乾坤等的研究結果類似[10]。在骨盆骨折的救治方面，秉承“先救命，后骨折”的治療原則，對血流動力學不穩定的患者首先采取補液、鎮痛、預防感染等治療，并及時請ICU醫生會診或者轉送ICU病房，同時積極采取措施控制出血，如血管栓塞治療、骨盆外固定支架固定治療，必要時進行腹膜外紗布填塞等治療。郭華等[11]報道了骨盆骨折伴大出血急診動脈栓塞治療的死亡率為5.0%，非動脈栓塞治療的死亡率為19.6%，認為動脈栓塞治療術是快速高效的急救止血措施，能有效降低死亡率，對于明確骨盆骨折伴失血性休克的患者應早期行介入治療。姜大同等[12]也報道早期介入治療骨盆骨折療效滿意。本研究中，共37例患者行血管栓塞術緊急控制出血，僅4例患者死亡，血管栓塞術對大出血的療效是值得肯定的，但由于兩組患者例數相差較大，存活組中輕癥患者比重大，因此統計學分析后未能體現血管栓塞治療術的優越性。需要注意的是選擇血管栓塞術的時機宜早不宜遲，經驗豐富的介入醫生十分重要。

骨盆骨折往往為高能量損傷所致，其合并傷多、傷情復雜、死亡率和致殘率高，在急診創傷救治中，不僅需要提高對骨盆骨折的重視程度，還需要提高對多發傷、復合傷的關注程度，更需要醫生能夠制定規范的救治流程，熟練應用各種搶救設備，通過多科室的相互配合挽救患者生命，改善患者預后。