不同鉸鏈位置對開放楔形脛骨高位截骨術(shù)不穩(wěn)定側(cè)鉸鏈骨折的預(yù)防作用

王建，張娜

(棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 棗莊 277800)

對于60歲以上有癥狀的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)頑固性患者，治療一般采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)，但對于較年輕患者的最佳治療方法仍存在爭議[1-2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可選擇治療方法包括脛骨高位截骨術(shù)(high tibialosteotomy，HTO)或單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(unicondylar knee arthroplasty，UKA)。HTO包括：開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open wedge high tibia osteotomy，OWHTO)和閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)(closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO)。其中OWHTO具有操作方便，神經(jīng)血管損傷少等優(yōu)勢，加之近年來由于鎖定鋼板的引入，使得內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎變得越來越普遍[3-7]。但該手術(shù)依然存在諸如側(cè)鉸鏈骨折、失矯和延遲愈合等問題。尤其與側(cè)鉸鏈骨折相關(guān)的不穩(wěn)定性經(jīng)常導(dǎo)致伴或不伴延遲愈合的失矯[8-9]。

以前側(cè)鉸鏈骨折被歸為外側(cè)皮質(zhì)骨折或脛骨平臺骨折，但是該方法不能準(zhǔn)確反映各類型骨折的解剖和生物力學(xué)特征[10-11]。Takeuchi等[8]根據(jù)骨折與上脛腓關(guān)節(jié)(superior tibiofibular joint，PTFJ)相對位置將其分為三類，I型骨折為穩(wěn)定型，Ⅱ 型和Ⅲ型為不穩(wěn)定型。近年來研究表明Ⅱ 型和Ⅲ型骨性并發(fā)癥發(fā)生率高。由于這些骨折往往發(fā)生在楔形被打開時，因此防止術(shù)中骨折及其后遺癥的關(guān)鍵在于確定最佳的鉸鏈位置。目前已有相關(guān)研究對鉸鏈位置進行討論，但不同研究之間存在相當(dāng)大的異質(zhì)性以及缺乏對損傷分類的一致性[9]。

在本研究中我們將探討不同類型的Takeuchi骨折與鉸鏈位置之間的關(guān)系，并確定恰當(dāng)?shù)你q鏈位置以預(yù)防Ⅱ型和Ⅲ型骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年4月至2017年3月來我院行HTO的OA或骨壞死(osteonecrosis，ON)患者109例，其中87例(79.8%，87膝)女性和22例(20.2%，22膝)男性；年齡42～77歲，平均(65.8±7.2)歲。對OA患者采取Kellgren-Lawrence評分[12]，對ON患者采取Koshino評分[13]。109例均符合Nakamura[9]附加標(biāo)準(zhǔn)，實施OWHTO。術(shù)后6個月后分別對其進行CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中使用氣囊止血帶止血，截骨處留置引流管1 d。采用Staubli描述的方法[8]實施雙平面開放楔形脛骨高位截骨術(shù)。采用脛骨近端內(nèi)側(cè)直切口，暴露脛骨平臺內(nèi)側(cè)，于透視下利用2枚克氏針定位截骨位置，先行水平面截開脛骨后2/3，不截透，隨后自脛骨前1/3處斜向前上做冠狀面截骨。用骨刀撐開到位后利用撐開器固定，利用力線桿確保力線通過髖、膝、踝關(guān)節(jié)中心，對于OA患者，力線應(yīng)當(dāng)通過外側(cè)脛骨平臺62%～66%之間的位置。用TomoFix或TomoFix中小板固定，術(shù)中未使用骨替代物或移植物。術(shù)后第1天開始行膝關(guān)節(jié)被動活動。術(shù)后3個月若愈合良好可完全負(fù)重。

1.3 放射學(xué)評估 術(shù)畢以及術(shù)后1、3、6個月行膝關(guān)節(jié)前后及側(cè)位X線片。盡管Takeuchi骨折分型主要依據(jù)膝關(guān)節(jié)前后位片，但是對于脛腓關(guān)節(jié)而言，由于其關(guān)節(jié)表面傾斜，需采用50°內(nèi)旋轉(zhuǎn)視圖，因此我們采用CT掃描對骨折類型以及鉸鏈位置與脛腓關(guān)節(jié)兩者之間的關(guān)系進行分析[14]。術(shù)后6個月進行CT掃描，層厚2 mm，包括平行于關(guān)節(jié)面的軸向位、矢狀位及冠狀位的掃描。通過X線片和CT掃描評估延遲愈合、失矯和過矯的程度。其中術(shù)后6個月以上骨折線仍持續(xù)存在稱為延遲愈合，術(shù)后6個月脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial angle of proximal tibia，MPTA)若減少3°以上，則稱為失矯，若增加3°以上則稱為過矯。對于骨折分型而言，若CT片顯示脛骨外側(cè)皮質(zhì)中斷稱為I型或Ⅱ型骨折，若脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面破壞則稱為Ⅲ型骨折(見圖1)。鉸鏈位置分區(qū)見圖2。如圖3～5，CT片中顯示的截骨硬化線交點為鉸鏈位置，即使骨折已愈合，骨皮質(zhì)出現(xiàn)的細(xì)微位置偏移或不連續(xù)仍能從CT中觀察到。上脛腓關(guān)節(jié)以上、以內(nèi)、以下脛骨外側(cè)皮質(zhì)的中斷稱為I型骨折(見圖3)或Ⅱ型骨折(見圖4)，而脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面的破壞稱為Ⅲ型骨折(見圖5)。

圖1 側(cè)鉸鏈骨折分型示意圖 圖2 鉸鏈位置5分區(qū)法示意圖

注：箭頭表示骨折位置，圓點表示鉸鏈位置 注：箭頭表示骨折位置，圓點表示鉸鏈位置 注：箭頭表示骨折位置，圓點表示鉸鏈位置

2 結(jié) 果

如表1所示，性別、年齡及體重指數(shù)在發(fā)生側(cè)鉸鏈骨折與未發(fā)生側(cè)鉸鏈骨折患者的比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由表2可知，有21例患者發(fā)生側(cè)鉸鏈骨折(23.9%)，其中發(fā)生I型側(cè)鉸鏈骨折者11例(10.9%)，Ⅱ、Ⅲ型側(cè)鉸鏈骨折者分別為2例(1.8%)和8例(7.3%)。楔形口大小在側(cè)鉸鏈骨折組中為7～15mm，平均(12.1±2.1)mm，明顯大于非側(cè)鉸鏈骨折組的8～16(10.8±1.4)mm，P=0.004。但如表3所示，在I型與Ⅱ/Ⅲ型骨折中楔形口大小無差異(P=0.071)。11例I型側(cè)鉸鏈骨折患者均行暫時性拉力螺釘內(nèi)固定，其中有1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)延遲愈合，但無需進一步處理。2例Ⅱ型側(cè)鉸鏈骨折患者未對其膝關(guān)節(jié)進行暫時性拉力螺釘內(nèi)固定，均出現(xiàn)骨折延遲愈合。I型或Ⅱ型骨折患者均未出現(xiàn)失矯或過矯現(xiàn)象。8例Ⅲ型側(cè)鉸鏈骨折患者中3例需行拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)；1例術(shù)后3個月需再次行截骨矯正手術(shù)；余4例未行內(nèi)固定患者中，1例出現(xiàn)過矯，1例出現(xiàn)失矯。在出現(xiàn)側(cè)鉸鏈骨折患者中，并未使側(cè)室骨關(guān)節(jié)炎進一步發(fā)展，也無需行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

表1 非側(cè)鉸鏈骨折與側(cè)鉸鏈骨折患者資料比較

表2 鉸鏈位置分區(qū)

表3 I型與Ⅱ/Ⅲ型骨折對比

3 討 論

本研究結(jié)果顯示側(cè)鉸鏈骨折組楔形開口明顯比非側(cè)鉸鏈骨折組大。同時盡管均使用TomoFix/TomoFix進行內(nèi)固定，但Ⅱ型/Ⅲ型側(cè)鉸鏈骨折患者比I型骨折患者更容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。此外，I、Ⅱ型側(cè)鉸鏈骨折組間楔形開口大小無明顯差異，提示骨折的嚴(yán)重程度與楔形開口大小無關(guān)。

我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)Ⅱ型骨折的病例均發(fā)生于鉸鏈放位置在PTFJ遠(yuǎn)端(即在B區(qū)截骨者)，暗示B區(qū)截骨可能增加發(fā)生Ⅱ型側(cè)鉸鏈骨折風(fēng)險，因此推測高位截骨比低位截骨更安全。就截骨深度而言，M區(qū)截骨比L區(qū)截骨發(fā)生Ⅲ型側(cè)鉸鏈骨折率更高。盡管L區(qū)截骨Ⅱ型/Ⅲ型側(cè)鉸鏈骨折相對率較低，但是其絕對率仍有4.5%，所以無法斷定L區(qū)為截骨最佳位置。

起初截骨位置選擇在腓骨的頂端及AL區(qū)，隨著手術(shù)方案的改進將截骨位置改為WL區(qū)。4例Ⅲ型側(cè)鉸鏈骨折均發(fā)生在AL區(qū)，WL區(qū)發(fā)生Ⅱ型/Ⅲ型側(cè)鉸鏈骨折相對風(fēng)險低(RR=0.29，95%：0.15～0.35)，由此推測WL區(qū)可能更適合實施截骨術(shù)。從解剖因素來看，可解釋以上結(jié)果，Lee等[15]報道稱骨礦化密度在PTFJ水平最高，周圍有許多軟組織包繞例如側(cè)副韌帶、腘腓韌帶、股二頭肌肌腱等能加強其穩(wěn)定性。

目前已有相關(guān)報道探討不同鉸鏈位置骨折發(fā)生率，例如Han等[11]認(rèn)為相當(dāng)于本研究中WL和AL區(qū)的位置發(fā)生Ⅱ型側(cè)鉸鏈骨折概率明顯降低，在該區(qū)以下類似于B區(qū)發(fā)生Ⅱ型側(cè)鉸鏈骨折概率明顯增加，但并未進一步探討該處亞區(qū)的骨折發(fā)生率。Kessler等[16]稱在相當(dāng)于M區(qū)的位置進行不完全性截骨能明顯降低I、Ⅱ型側(cè)鉸鏈骨折風(fēng)險，但我們的研究發(fā)現(xiàn)M區(qū)Ⅲ型側(cè)鉸鏈骨折發(fā)生率明顯增加，同時Jacobi[11]通過研究也證明了該觀點，他們更推薦在AL區(qū)實施完全截骨術(shù)。但本研究發(fā)現(xiàn)WL區(qū)比AL區(qū)發(fā)生Ⅲ型側(cè)鉸鏈骨折風(fēng)險低。本研究首次探討了不同分區(qū)的不同骨折類型以及伴隨癥狀發(fā)生風(fēng)險。該研究應(yīng)用的2D成像也許未能完全體現(xiàn)側(cè)鉸鏈骨折細(xì)節(jié)特征，需進一步實驗完善該成像技術(shù)。