尿毒癥并發一側髕腱斷裂及對側股四頭肌腱斷裂個案報道

鄧翔天，劉俊才，李忠，楊順成，岳永川，赫明亮，敖彧農，粟智遠

(西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000)

自發性股四頭肌腱或髕腱的斷裂在臨床上十分罕見，國內鮮有報告，國外也只有少數的個案報告[1-2]。這類疾病被認為繼發于一些系統性疾病，如甲狀旁腺功能亢進、系統性紅斑狼瘡、肥胖、銀屑病及成骨不全癥等[3-9]，臨床上容易漏診或誤診，往往錯過最佳治療時機，影響術后膝關節功能恢復。本文1例因尿毒癥長期血液透析并發右膝股四頭肌腱斷裂及對側髕腱斷裂的患者，采用LARS人工韌帶重建髕腱及股四頭肌腱，術后雙膝關節功能恢復良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 43歲男性患者，主訴“雙膝關節伸直受限4個多月，加重1個多月”入院。自述于4個月前，雙膝關節無明顯誘因出現疼痛及行走困難，曾服止痛藥物治療，效果不佳，遂就診于當地醫院，建議轉本院治療，本院以“右膝股四頭肌腱斷裂、左膝髕腱斷裂”收入院。4個多月前因“繼發性甲狀旁腺功能亢進”行甲狀旁腺切除術，否認外傷史?；颊哂心蚨景Y病史8年多，在醫院行規律血液透析治療，每周3～4次。入院后查體：雙膝關節未見明顯腫脹，雙下肢無靜脈曲張，未見手術瘢痕，在左膝髕骨下方及右膝髕骨上方可觸及凹陷，雙膝關節無明顯壓痛，雙膝不能主動伸直，雙膝主、被動屈曲功能活動度可，雙下肢等長(見圖1～2)。心電圖、胸片、雙下肢血管彩超未見明顯異常。實驗室檢查：白細胞計數6.54×109/L，血紅蛋白120 g/L，尿素25.83 mmol/L，肌酐1 210.1 μmol/L，尿酸506.6 μmol/L，鈣2.36 mmol/L，磷2.77 mmol/L，堿性磷酸酶91.6 U/L。入院完善相關輔助檢查后，術前1 d行血液透析治療，并在術前30 min預防性使用抗生素。第2天待患者肌酐、離子等指標達到手術要求后，在全麻下行LARS人工韌帶重建髕腱及股四頭肌腱。

1.2 手術步驟及要點 常規消毒鋪巾，先行髕腱重建，取髕前正中切口，向下越過脛骨結節，依次切開皮膚及皮下組織，術中見髕腱斷裂(見圖3)。先將LARS人工韌帶穿過撕裂的髕腱下方，自脛骨平臺下方用克氏針外側穿透至后內側，擴充骨隧道，將塑形后的鋼絲自外側拉入內側后穿出，待用。再將LARS人工韌帶通過鋼絲引導后穿過骨隧道，金屬擠壓螺釘固定后，術中測試膝關節屈伸活動時髕骨軌跡良好，未見髕腱再次斷裂，術中透視測量髕骨高度正常后，依次縫合。再行右膝股四頭肌腱重建，同樣取髕前正中入路，長約9 cm，依次切開各層組織，術中見右膝股四頭肌腱髕骨附著處完全撕脫，撕裂向肌腱擴張部兩側延伸，斷端嚴重萎縮并形成黏連，血供差(見圖4)。將變性、壞死的肌腱切除并對殘端的肌腱組織進行修整成形后，再用刮匙在髕骨上級止點去皮質化后使其稍滲血。先于髕骨上極縱向鉆一直徑為6 mm骨隧道，將直徑為6 mm LARS人工韌帶導入髕骨隧道，將韌帶線穿入縱行髕骨隧道內并將斷裂的股四頭肌腱斷端復位、固定，然后將股四頭肌腱與LARS人工韌帶與周圍軟組織進行加強縫合。術中屈伸膝關節，觀察髕骨活動度及運動軌跡恢復正常，股四頭肌腱未見斷裂，沖洗后縫合加壓包扎，術畢。術后1年左膝髕骨恢復正常高度，右膝仍是低位髕骨，但較術前改善，雙膝關節屈伸功能可(見圖5～6)。

2 討 論

2.1 肌腱自發性斷裂的病因及發病機制 髕腱和股四頭肌腱均屬于腱性組織，并且是伸膝裝置的重要組成部分，同時斷裂罕見且容易漏診、誤診。這種自發性雙側肌腱的斷裂通常是患者本身伴有慢性系統性疾病如尿毒癥、系統性紅斑狼瘡、痛風、甲狀旁腺功能亢進、糖尿病等或有長時間服用激素史[10-11]。其斷裂原因尚不清楚，Siwe等[12]認為尿毒癥患者伸膝裝置自發性斷裂就是由于繼發性的甲狀旁腺功能亢進造成肌腱附著處的骨質脆弱。Kannus等[13]對891例韌帶斷裂的活檢研究發現，97%的斷裂韌帶有退行性病理改變，如缺氧性肌腱病、黏液樣變性、肌腱脂肪樣變和鈣化性肌腱病等。Rysavy等[13]認為繼發性甲狀旁腺功能亢進會引起肌腱的微血管變化，即使微小的創傷后也可能發生肌腱韌帶的同時斷裂。系統性疾病易累及伸膝裝置的血管或固有組織的質量，這常導致股四頭肌腱和髕腱非創傷性、雙側和實質部斷裂。所以，長期透析的尿毒癥患者的繼發性甲狀旁腺功能亢進、活性維生素D缺乏、代謝性酸中毒等導致Ⅳ型膠原蛋白異常[15]，進而使肌腱斷裂的發生率提高。

圖1 左膝X線片示髕骨下極至脛骨結節的距離延長，提示高位髕骨；MRI示髕韌帶連續性中斷

圖2 右膝X線片示髕骨下移，提示低位髕骨；MRI示右膝股四頭肌腱信號連續性中斷，斷端攣縮

圖3 術中照示左膝髕韌帶斷裂 圖4 術中照示右膝股四頭肌腱斷裂，殘端萎縮

圖5 術后1年雙膝正側位X線片示左膝髕骨恢復正常高度，右膝仍是低位髕骨，但較術前改善

圖6 術后1年大體照示雙膝關節屈伸功能可

2.2 股四頭肌腱及髕腱斷裂的診斷及治療 伸膝裝置斷裂的診斷需要結合病史、年齡、體格檢查及影像學檢查，患者在急性期損傷時通常主訴膝關節出現疼痛伴伸膝受限或直立行走困難，體格檢查顯示患者不能主動伸膝且髕骨上極或下極出現凹陷，即“凹陷征”。膝部疼痛、不能主動伸膝和髕上凹陷為股四頭肌腱完全斷裂的特異征象[2]，但有時急性損傷區域血腫、關節積血和慢性損傷中的瘢痕組織會使凹陷不易發現，進而引起誤診。據報道，漏診率達10%～50%，導致診斷延遲數天到數月[16-17]。典型病例會出現髕骨上或下極“凹陷感”，查體較難診斷時可借助X線片、MRI、超聲等輔助檢查。X線檢查無法確診股四頭肌腱、髕腱斷裂，但側位X線片可見髕骨高度的變化，間接地反映肌腱斷裂。但在一項對18例患者的研究中，X線片能顯示所有患者股四頭肌軟組織破壞的表現：其中12例表現為髕上軟組織團塊影，代表攣縮的肌腱；12例出現髕上鈣化影，代表撕裂或慢性變；10例出現低位髕骨。MRI是診斷慢性或可疑韌帶斷裂并排除其他關節內損傷最有效的工具，其特異表現可判斷撕裂位置及損傷程度，進一步明確診斷[18]。超聲檢查是判斷髕韌帶斷裂快速、簡單的檢查方法[19]，可以通過低回聲或無回聲區域來判斷撕裂位置，通常肌腱斷裂處充填有血腫，但超聲檢查的結果依賴于操作者。臨床結局似乎與斷裂和修復之間的間隔密切相關，治療的手術時機仍沒有明確規定。Rougraff等[20]則建議可以將手術時間延長至傷后7 d；Siwek和Rao[12]在一項基于72例髕韌帶修復的研究中發現，對于損傷后7 d內縫合修復的患者，其優良率分別為80%和60%，而超過2周后手術的患者其優良率分別為33%和50%；Takazawa等[21]報道了2例雙側肌腱斷裂的患者由于基礎疾病等其他原因當時并未進行及時的處理，在受傷后1個月才進行了手術治療，但根據術后的長期隨訪來看，患者雙膝關節的功能也得到了很好的恢復。本例報告患者于傷后4個月進行手術治療，雙膝關節屈伸功能活動度都得到了很好的恢復，但是右膝股四頭肌腱由于斷裂時間過長導致攣縮厲害，術后右膝低位髕骨的問題仍然存在。手術治療方法包括單純斷端縫合或斷端縫合加鋼絲環扎固定、髕骨鉆孔縫合、保留半腱肌或股薄肌止點重建、人工韌帶、經髕骨隧道髕-腱吻合、帶線錨釘縫合等。但整體上治療肌腱韌帶斷裂的方法目前還沒有金標準。Neubauer等[2，14，22]的一項Meta分析顯示經髕骨隧道股四頭肌腱修復術是目前最常用且有效的修復技術。本例患者受傷后4個月來院就診，考慮患者自身肌腱及骨質條件較差且斷端缺損較大，所以經髕骨隧道髕-腱吻合及人工LARS韌帶輔助加強。

2.3 尿毒癥患者肌腱重建后的術后康復 伸膝裝置修復后最常見的并發癥是膝關節屈曲功能下降和股四頭肌萎縮。患者應在術后3周內扶拐，在可承受的范圍內適當負重，并在股四頭肌力增強后棄拐。患者術后6周內佩戴膝關節支具，在支具保護下行走，術后3周內允許0°～45°的膝關節活動范圍。3周后增加到0°～90°。鼓勵早期直腿抬高(在伸膝延遲消失前佩戴鎖定的支具)以加強股四頭肌和阻止術后常見的股四頭肌萎縮。7周后加強功能鍛煉，而對抗性鍛煉應在術后10～12周開始。術后3個月可逐漸回歸運動。通過強化早期活動范圍和股四頭肌力量，以達到沒有伸膝延遲的完全力量康復。除了常規應用術后止痛藥物以外，也常短期應用肌松藥。這對于陳舊性斷裂非常實用，因為修復后的股四頭肌在突然處于高張力的情況下會引起疼痛和痙攣。

綜上所述，在手術過程中，在完成張力調整和修復之前，應使用側位X線片或透視以確保髕骨高度正常，從而避免低位或高位髕骨。另一方面近些年尿毒癥長期血液透析的患者越來越多，隨之而來的并發癥也會增多，應及早診治，以防漏診誤診。