重型顱腦損傷術后肺部感染應用纖支鏡灌洗吸痰術的臨床效果觀察

劉穎斌，張麗興，彭俊隆

（揭西縣人民醫院 神經外科，廣東 揭陽 515400）

顱腦外傷是最常見的顱腦疾病，其特點為病情復雜多變、并發癥多，致殘率及死亡率極高[1]。伴隨著我國交通運輸業、建筑業高速發展，交通、工礦事故，由于鈍、銳器及爆炸及跌落等對頭部的傷害，所造成的顱腦損傷發生率直線上升，而其中最嚴重的，Glasgow昏迷評分3～7分伴昏迷超過6 h為重癥顱腦損傷，可出現嚴重吞咽功能喪失、嚴重咳嗽反射障礙，由于返流或嘔吐物誤吸進入氣管加重肺部感染，癥狀較重時其呼吸道會發生梗阻以致患者出現嚴重缺氧癥狀，甚至窒息死亡[2]。常規軟導管負壓吸痰為目前常用治療方法，但無法吸出附壁及深部痰栓，且無法進行灌洗，對于嚴重病例往往效果不佳。纖維支氣管鏡灌洗吸痰術可明顯改善肺部功能狀態，減輕肺部感染癥狀[3]。將本院2015年10月-2017年10月收治66例患者采用纖維支氣管鏡灌洗吸痰術，旨在為患者提供更好的治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：診斷明確；可耐受手術；醫院倫理學委員會批準且家屬對本研究知情同意；臨床資料完整；可配合隨訪。排除標準：合并其他臟器損傷出血；手術禁忌證；對手術及麻醉不耐受者。將本院2015年10月-2017年10月收治的131例重型顱腦損傷術后發生肺部感染患者按隨機數字法分成兩組，65例氣管切開常規吸痰處置為對照組，男34例（52.31%），女31例（47.69%）；年齡25～68歲，中位年齡40歲，受傷至就診時間4.1～23.3 h，平均（7.6±0.8） h，昏迷時間2.3～13.6 h，平均（4.8±0.3）h。另66例患者采用纖維支氣管鏡灌洗吸痰術為試驗組，男35例（53.03%），女31例（46.97%）；年齡27～66歲，中位年齡41歲，受傷至就診時間3.9～22.5 h，平均（7.8±1.0）h，昏迷時間2.3～14.3 h，平均（5.1±0.4）h。兩組資料對照差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

先予藥物降低顱內壓，持續心電監護，進行心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度監測，滴入2%利多卡因2～3 ml于氣管內，持續高流量吸氧，纖支鏡從氣管插管導管或氣管切開套管插入，邊插入邊吸痰，主要針對病變肺段、亞段支氣管處，將痰液清除，取分泌物細菌培養與藥敏試驗。單側肺通氣，取灌洗側低位，經Y型管將生理鹽水灌入肺部，1 000 ml/次，注入之后實施機械振蕩與拍背，使肺泡內沉淀物和生理鹽水充分混合均勻，在負壓下吸出，反復灌洗，直到吸出清亮液體為止，按此步驟灌洗對側。出現咳嗽反射嚴重/血氧飽和度下降明顯時操作暫停，待患者情況改善后繼續進行，重復操作2、3次。治療1次/d，連用 3～8 d。

1.3 評價標準

檢測治療前后患者動脈血氣及肺活量（vital capacity,VC）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1秒用力呼氣容量（forced expiratory volume in one second ,FEV1）及FEV1與FVC的比值（FEV1/FVC）等肺功能指標。臨床治療療效：發熱消失，血常規檢查恢復正常，肺部放射線下病灶完全吸收或遺留少許纖維條索陰影為顯效；發熱癥狀減輕，血常規較前下降，肺部放射線下病灶不完全吸收為有效；未見好轉或見加重為無效。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，計數資料組間比較采取χ2校驗。P＜0.05為差異具有統計學意 義。

2 結果

2.1 治療后患者血氣及肺功能變化

試驗組患者血氣及肺功能優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療后兩組患者血氣及肺功能變化（±s）

表1 治療后兩組患者血氣及肺功能變化（±s）

組別 例數 PO2/kPa PCO2/kPa VC/L FVC/L FEV1/L FEV1/FVC/%試驗組 66 10.82±1.44 6.22±0.54 0.425±0.008 0.852±0.003 0.755±0.019 65.35±8.11對照組 65 7.96±0.63 7.99±0.67 0.379±0.018 0.792±0.011 0.657±0.013 50.97±6.97 t值 14.7642 16.6329 18.8513 42.4487 34.4983 10.8891 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者療效比較

試驗組總有效率為93.94%，對照組75.38%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較 例（%）

3 討論

對于重型顱腦損傷患者而言，在治療上多采用手術治療，而術后常處于昏迷狀態，且受到損傷、手術部位的區別，其昏迷程度亦有著不同深度?；杳运伦灾魃窠浵到y功能紊亂，發生胃腸道蠕動減慢、舌根后墜、咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內被嘔吐物及口鼻血性液誤吸入，發生吸入性肺炎；重型顱腦損傷患者多伴顱內壓升高，而脫水劑為其治療的手段之一，脫水劑使用后常出現痰液黏稠不易咳出，而昏迷患者又無法表達其意愿，使痰液滯留在肺及支氣管內，影響肺通氣，病菌不斷滋生繁衍，發生肺部感染[4-5]。有研究表明重型顱腦損傷常見血糖水平升高，發生血滲透壓升高，給細菌的生長繁殖提供更好的培養基[6]。中性粒細胞機能如趨化、吞噬、殺傷能力縮少，抑制T細胞功能，發生機體免疫功能低下。在上述病因綜合作用下，顱腦損傷患者合并肺感染幾率較高。在肺部感染嚴重時支氣管黏膜發生充血、腫脹，所致膿性分泌物增加，阻塞引流支氣管，而全身用藥難以達到治療肺部的有效藥物濃度，而長期大量使用消炎藥物易至耐藥，降低全身免疫力，出現感染難以控制局面。其對癥治療方法為清除肺部、支氣管內痰液，濕化氣道，改善通氣狀態，消除肺部感染的高危因素，但常規軟導管負壓吸痰，若在可視狀態下反復操作，其氣道發生損傷的幾率較高且效果不佳，因此選擇何種治療方案安全有效，為臨床治療要點[7]。

纖維支氣管鏡可在直視下操作將支氣管深部痰及誤吸物吸出的同時，減少盲目操作對氣管黏膜的損傷，目的性強，效率高，在短時間內改善缺氧狀態。肺泡灌洗可提高抗生素在氣道的殺菌效能，具有整體調整、多點靶向、無不良反應、個體依從性差及耐受好等特點，利于炎癥的吸收，降低氣管切開率及肺部感染率，而在治療過程中發生在氣道管理所使用的費用亦隨之降低，具有良好的性價比，可減少醫療資源的浪費。本研究中，試驗組患者血氣及肺功能優于對照組，試驗組總有效率為93.94%，對照組75.38%，差異具有統計學意義（P＜0.01）。筆者認為采用纖維支氣管鏡灌洗吸痰術，可有效改善重型顱腦損傷患者術后肺部感染，若應用于術后早期未發生感染患者中，是否可預防肺部感染的發生，值得進一步研究證實。本組研究結果與肖雄斌[8]研究結果相近。

綜上所述對于重型顱腦損傷術后肺部感染患者采用纖維支氣管鏡灌洗吸痰術，可明顯有效控制肺部感染，明顯改善患者治療后血氣及肺部功能，提高臨床治療療效，效果理想。