低頻重復經顱磁刺激聯合任務導向性鏡像療法對腦梗死患者上肢運動功能的影響

劉進，蔡倩，徐亮，孫悅，楊璽

東南大學附屬中大醫院康復醫學科，江蘇南京市210009

目的 觀察低頻重復經顱磁刺激(rTMS)聯合任務導向性鏡像療法(TOMT)對腦梗死患者上肢運動功能障礙的影響。

方法 2017年1月至2018年1月，住院腦梗死患者90例隨機分為對照組(n=30)、鏡像組(n=30)和聯合組(n=30)。3組均接受常規藥物治療和上肢功能訓練，鏡像組增加任務導向性鏡像療法，聯合組在鏡像組的基礎上增加非受累側M1區1 Hz rTMS。治療前和治療4周后，測量患側腦區運動誘發電位皮質潛伏期(CL)、中樞運動傳導時間(CMCT)，采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(FMA-UE)和改良Barthel指數(MBI)進行評定。

結果 治療后，3組患者各項指標均較治療前改善(t＞2.983,P＜0.05)，聯合組和鏡像組優于對照組(P＜0.05)，聯合組優于鏡像組(P＜0.05)。

結論 任務導向性鏡像療法可以改善腦梗死患者患側大腦皮質興奮性和上肢運動功能；聯合低頻rTMS效果更佳。

腦卒中是一種常見的神經系統疾病，在3～6個月后仍有55%～75%患者遺留上肢功能障礙[1]，超過30%患者日常生活需要幫助[2]。近年來許多新興治療技術被廣泛應用于神經康復領域，包括經顱磁刺激、經顱直流電、鏡像療法和強制性運動療法等，其中經顱磁刺激和鏡像療法均被證明對改善卒中后上肢功能障礙有效[3-4]。但常規鏡像療法過于枯燥，患者很容易失去興趣。有研究發現，任務導向性鏡像療法治療效果優于常規鏡像療法[5]。低頻重復經顱磁刺激作用于腦梗死患者非受累側大腦半球，可改善上肢運動功能，且風險低，耐受性好[6]。本研究采用1 Hz低頻重復經顱磁刺激聯合任務導向性鏡像療法治療腦梗死恢復期患者，探討其對上肢功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月本科住院治療的腦梗死恢復期患者90例，均符合第四屆腦血管疾病會議制訂的腦梗死診斷標準[7]，并經頭顱CT或MRI證實。

納入標準：①年齡30～80歲；②病程3～6個月；③初次發病，單側肢體癱瘓，無失語；④患側上肢Brunnstrom分期[8]Ⅱ～Ⅳ期，坐位平衡Ⅲ級，可以保持坐位30 min以上；⑥簡明精神狀況檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]評分＞25分；⑦患側可引出運動誘發電位；⑧患者或家屬同意參加研究。

排除標準：①有視覺損害或單側忽略；②癲癇病史；③顱內有金屬植入物；④存在嚴重呼吸、心血管系統疾病或惡性腫瘤；⑤植入心臟起搏器。

納入的患者隨機數字表法分為對照組、鏡像組和聯合組，每組30例。3組年齡、性別、病程等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經東南大學附屬中大醫院醫學倫理審查委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者接受常規藥物治療，包括降顱壓、活血化瘀、抗血小板聚集等。同時進行常規上肢康復訓練(物理治療和作業治療)，包括關節活動度訓練、肌力訓練、牽伸、功能性訓練、日常生活活動能力訓練等。治療每次60 min，每天2次，每周6 d，共4周。

表1 各組一般資料比較

1.2.2 鏡像組

在對照組基礎上增加任務導向性鏡像療法。患者在安靜房間坐在可調節高度的凳子上，將專用的可折疊鏡像盒向患側傾斜放置在患者雙手之間，患側上肢位于鏡子后面并被鏡子完全遮蓋，健側上肢可在鏡子中完全呈現。治療師詳細說明需訓練的動作并示范，讓患者模仿，囑患者集中注意力看鏡中的圖像，想象是患側上肢在運動；待患者熟悉后雙側上肢盡可能同時活動。訓練內容包括手抓取和放下皮球、手握毛巾跨越中線擦桌子、將木掛件套在木樁上、將杯子中的彈珠旋前或旋后倒入碗中、將木塊移動到高處的盒子里、用勺子舀取或用筷子夾取彈珠放到嘴邊、手握木棒肘關節屈伸敲擊桌面及肩部、用杯子喝水等。根據患者的功能狀況選擇4～5項合適的內容，每個動作重復20次，休息1 min，訓練下一個動作，共30 min。每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.3 聯合組

鏡像療法前，使用S-100脈沖磁場刺激儀(深圳英智科技有限公司)，直徑70 mm的“8”字型線圈，予健側半球M1區最大強度單脈沖刺激，尋找可以引發對側拇短展肌最大誘發電位波幅的位點；標記該位置，以之為刺激線圈中心，線圈與顱骨表面相切。刺激頻率1 Hz，刺激強度90%運動閾值，每個序列脈沖持續10 s，間歇時間5 s，重復60個序列，持續15 min，共600個脈沖。每天1次，每周6 d，共4周。

1.3 療效評價

治療前和治療4周后，分別對3組患者進行神經電生理檢查及上肢運動功能評價。

1.3.1 運動誘發電位皮質潛伏期(motor evoked potential cortical latency,CL)

患者于患側大腦M1區予閾上強度經顱磁刺激，在患側拇短展肌記錄運動誘發電位，選5條重復性較好、波幅較大的波形，記錄潛伏期，取平均值[9]。

1.3.2 中樞運動傳導時間(central motor conduction time,CMCT)

在患者患肢同側C7棘突旁予閾上強度經顱磁刺激，在患側拇短展肌記錄運動誘發電位，取5條重復性較好、波幅較大的波形，記錄潛伏期，取平均值[10-11]。

1.3.3 Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-upper extremity,FMA-UE)

包括反射、肩、肘、腕、手等9大項，33小項，分為3級(0～2分)，總分66分。評分越高說明上肢功能越好[8]。

1.3.4 改良Barthel指數(modified Barthel Index,MBI)

共10項，包括控制大小便、吃飯、穿衣、行走、洗澡、上下樓梯、轉移、修飾、進食等，滿分100分。評分越高表明患者獨立性越好[8]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗。計量資料組間比較采用單因素方差分析，如有顯著性差異，使用LSD-t檢驗進行多重比較；組內治療前后比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，3組CL、CMCT、FMA-UE評分和MBI評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，3組CL和CMCT均縮短(P＜0.05)，FMA-UE、MBI評分提高(P＜0.05)；兩兩比較顯示，聯合組和鏡像組優于對照組(P＜0.05)，聯合組優于鏡像組(P＜0.05)。見表2～表5。

表2 各組治療前后CL比較(ms)

表3 各組治療前后CMCT比較(ms)

表4 各組治療前后FMA-UE評分比較

表5 各組治療前后MBI評分比較

3 討論

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，利用平面鏡反射原理，以正常肢體鏡像，通過視覺想象成患側肢體，達到消除異常感覺和恢復運動功能的目的[12]。本研究顯示，任務導向性鏡像療法可提高受損側大腦運動皮質興奮性，改善上肢運動功能和日常生活活動能力。原因可能有以下兩點：①鏡像療法中的多種感覺刺激可以激活鏡像神經元系統[13-14]，提高M1的興奮性[15]，促進大腦功能重塑，有助于上肢功能恢復[16]；②采用日常生活活動或與之相似的活動作為訓練內容，使治療目標化和趣味化，利于提高患者治療積極性，通過反復強化促進皮質重組[17-18]。

重復經顱磁刺激是近年康復醫學的研究熱點，是一種安全有效的治療方法，與其他治療方式聯合使用可取得更顯著療效。金俏等[19]發現，經顱磁刺激聯合功能性電刺激對腦梗死患者運動功能的效果優于單純功能性電刺激；楊露等[20]發現，重復經顱磁刺激聯合康復訓練可有效改善腦卒中患者下肢運動功能、步行速度及步行周期百分比，增大下肢主要關節活動度。目前多數研究傾向于采用低頻閾下刺激，效果顯著且不易誘發癲癇[21]。

本研究聯合采用1 Hz低頻重復經顱磁刺激結合任務導向性鏡像療法，治療4周后效果更佳。可能與以下幾點有關。①研究對象為恢復期患者，患側半球興奮性降低不僅由于病灶壞死，對側半球的過度抑制也進一步降低其興奮性[22]。這種持續的非受累側半球高興奮性可能是腦卒中后期影響運動功能恢復的重要原因[23]。低頻經顱磁刺激可以降低非受累側運動皮質興奮性，減輕其對患側半球的過度抑制，從而提高患側運動皮質的興奮性[24]。將其與任務導向性鏡像療法聯合使用，可同時調節雙側大腦半球興奮性，增強治療效果。②低頻重復經顱磁刺激可降低腦卒中患者上肢肘屈肌及腕屈肌痙攣，從而提高上肢FMA評分和MBI評分[25]；張洪翠等[26]發現，單獨鏡像療法對偏癱患者上肢痙攣程度無顯著性影響。③安慰劑效應，增加經顱磁刺激后患者預料治療有效，從而改善病情。

本文存在一些不足，如樣本量過少，僅觀察了短期療效。未來將增加樣本量，長期觀察其療效。

綜上所述，任務導向性鏡像療法可以改善腦梗死患者患側大腦皮質興奮性和上肢運動功能；聯合對側低頻重復經顱磁刺激效果更佳。