開放性脛骨骨折內固定術后感染的危險因素和病原菌分析

李 飛，龐 彬

隨著高空作業、交通事業的快速發展，各種意外事件導致的高能量性骨折發病率逐年增加，其中脛骨骨折較常見[1-2]，脛腓骨干骨折約占全身骨折的9.45%。脛骨骨折的骨折端重疊、成角和旋轉移位等可影響小腿負重功能，雖然無移位者可用夾板固定，但臨床研究發現，脛骨骨折由于骨性愈合時間較長，長時間的外固定可影響膝關節、踝關節功能，導致術后康復較慢，因此目前采用內固定的患者比例越來越高。對于開放性骨折往往需要徹底清創后進行內固定術，以促進骨折部位愈合[3-4]，但內固定術易引起局部血腫、組織創傷，且內植入物對患者而言是異物；開放性損傷可能術前已有污染，因此開放性脛骨骨折內固定術后感染仍時有發生。目前尚未發現有關開放性脛骨骨折內固定術后感染的危險因素，故我們設計了本研究并分析了感染的主要病原菌，旨在為臨床提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市開州區人民醫院骨科2010年1月—2017年6月收治的開放性脛骨骨折412例，根據是否發生術后感染(感染診斷標準：切口周圍紅腫熱痛，體溫升高，出現膿液，膿液培養出致病菌，最終確診依據以膿液培養為準)分為感染組(23例)和非感染組(389例)。納入標準：①開放性脛骨骨折(開放性損傷，X線片示脛骨骨折)。②年齡18～75歲。③外傷距入院時間<6 h。④臨床病歷資料齊全。排除標準：①肝腎心腦肺等主要臟器功能不全。②合并其他部位骨折。③多發傷。④行外固定治療。⑤不能配合治療、轉院或放棄治療者。⑥惡性腫瘤。骨折AO分類:A型骨折198例，B型骨折122例，C型骨折92例；受傷原因：交通傷208例，墜落傷142例，其他傷62例。患者均對本研究知情并簽署同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者至少隨訪6個月。

1.2治療方法 患者急診完成術前準備，如無禁忌證，則在腰硬聯合麻醉下對開放性傷口進行清創，利用原開放傷口(必要時可適當延長)進行骨折復位，C型臂X線機透視下監測骨折對位對線情況，進行普通加壓鋼板或交鎖髓內釘內固定，固定后再次C型臂X線機下透視，確保骨折對位對線良好后放置引流管并逐層關閉切口。術后給予消腫、持續負壓引流、抗感染等對癥治療。

1.3觀察指標 觀察并記錄2組的年齡、性別、體重指數(BMI)、C反應蛋白、血清白蛋白、骨折類型、受傷原因、手術時間、術中出血量、內固定方式，是否合并糖尿病、高血壓病、高脂血癥。對于術后感染的患者，進行病原菌檢測，采用VITEK2全自動細菌分析儀檢測病原菌。

2 結果

2.12組主要臨床特征分析 412例開放性脛骨骨折術后共有23例發生手術部位感染。感染組BMI≥25 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L和合并糖尿病比例高于非感染組(P<0.05)。見表1。

2.2術后感染的危險因素分析 多因素logistic回歸分析顯示BMI≥25 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L和合并糖尿病是開放性脛骨骨折內固定術后感染的危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3術后感染的病原菌分析 革蘭陰性菌占60.87%，革蘭陽性菌占39.13%。最常見的病原菌為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。見表3。

表1 兩組開放性脛骨骨折內固定術患者主要臨床特征[例(%)]

3 討論

脛骨骨折一般愈合良好，但開放性脛骨骨折內固定術后感染仍時有發生[5]，該感染可導致骨不連、骨髓炎，甚至引發全身感染；需要進行二次清創引流術或內植物取出術等，導致治療時間延長；因骨折不愈合引起的長期臥床，還可導致肺部感染、深靜脈血栓等諸多并發癥，嚴重影響了患者的生活質量。識別開放性脛骨骨折內固定術后感染的危險因素有助于臨床醫師防治感染。本研究結果顯示，BMI≥25 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L和糖尿病是開放性脛骨骨折內固定術后感染的危險因素。

表2 開放性脛骨骨折內固定術后感染的危險因素分析

表3 開放性脛骨骨折內固定術后感染的病原菌種類分析

根據WHO標準BMI≥25 kg/m2表明超重或肥胖。對于肥胖者而言，手術難度大，暴露更廣泛，創傷范圍大是導致其感染率增高的主要原因。文獻報道，肥胖是導致全膝關節置換術術后切口感染的主要危險因素[6]。牟哲飛等[7]報道，隨著BMI增加骨折切口部位感染率增加，肥胖是骨折術后切口感染的獨立危險因素。肥胖可導致脂質、糖代謝等異常，使骨愈合慢；肥胖也可導致脾臟單核細胞數目和T細胞活性降低，IgM等偏高因此免疫功能較低。肥胖者行開放性脛骨骨折內固定術時，為取得良好的手術視野需要損傷更多軟組織，既延長了手術時間又導致了術中出血量和術后滲出量增加，且此類患者更易并發糖尿病、高血脂等，增加了感染風險。

血清白蛋白屬于一種非專一性的運輸蛋白，可通過與多種難溶性小分子有機物和無機離子可逆地結合形成易溶性復合物而保障細胞內外液與組織液的交流，因此血清白蛋白降低時血管內滲透壓降低，手術切口部位容易感染。血清白蛋白的主要功能是維持血漿膠體滲透壓穩定，提高機體免疫力和防御力，當其降低時導致局部腫脹更為嚴重，且機體抵抗力下降從而誘發感染[8-10]，不利于機體維持血漿膠體滲透壓的恒定。另外，血清白蛋白還可通過對球蛋白起到膠體保護的穩定作用，提高患者免疫力。當血清白蛋白降低時，患者不僅表現為免疫功能下降，還會因此導致局部損傷的水腫更為嚴重而誘發感染。本研究結果顯示，血清白蛋白降低是開放性脛骨骨折的獨立危險因素，與孫永等[11]報道一致。

文獻報道，糖尿病與術后切口感染有關[12-13]。糖尿病因小動脈粥樣硬化可引起局部血供變差，導致機體對感染的防控能力降低。糖尿病常伴隨脂質、蛋白、糖代謝、骨代謝等功能混亂，使成骨細胞活動活性降低，破骨細胞活性增加，故脛骨骨折愈合較慢。高血糖可引起局部血供減少，吞噬細胞吞噬能力下降、白細胞趨化性和蛋白合成能力下降導致免疫功能下降。此外，高血糖可抑制膠原和成纖維細胞形成。王豐慧等[14]研究顯示，糖尿病是脛骨平臺骨折行雙鋼板固定術后感染的危險因素。本研究結果與上述文獻報道一致。

本研究結果顯示，開放性脛骨骨折內固定術后感染的致病菌為革蘭陰性菌，以銅綠假單胞菌最常見，與目前院內感染的發展趨勢一致。因不合理使用抗生素，開放性脛骨骨折內固定術后銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌等感染率逐年增高且耐藥性增加[15-17]。此外，本研究結果還顯示，金黃色葡萄球菌感染所占比例較高，可能與金黃色葡萄球菌在皮膚中的定植有關。

綜上所述，BMI≥25.0 kg/m2、白蛋白<30 g/L和糖尿病是開放性脛骨骨折內固定術后感染的危險因素，病原菌以革蘭陰性菌較為常見。