深靜脈置管的常見并發(fā)癥的護(hù)理體會

丁紹榮

【摘 要】介紹深靜脈置管常見并發(fā)癥的類型、形成原因， 綜述深靜脈置管護(hù)理中預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。

【關(guān)鍵詞】深靜脈置管；并發(fā)癥；護(hù)理；血栓形成

【中圖分類號】R472.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）09--01

深靜脈置管術(shù)能在短時間內(nèi)建立起一個維持時間較長的靜脈通道[1]，可用于大量補液、危重病人搶救、補充腸外營養(yǎng)等。由于深靜脈置管術(shù)具有保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點，在腸外營養(yǎng)、靜脈化療、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴(kuò)大，取得了較好的效果[2]，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但如果護(hù)理不當(dāng)則會造成導(dǎo)管堵塞、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)將深靜脈置管的常見并發(fā)癥及其護(hù)理綜述如下。

1 常見并發(fā)癥

1.1 導(dǎo)管堵塞和血栓形成

導(dǎo)管堵塞是深靜脈置管的常見并發(fā)癥之一，但是在排除導(dǎo)管打折、扭曲等其他堵塞情況外，最常見的原因還是導(dǎo)管頂端小血栓形成[3]。

血栓形成原因包括：

①病人本身血液處于高凝狀態(tài)；

②機(jī)械性刺激，雖然硅膠管與人體的組織相容性很好，但畢竟是異物，導(dǎo)管不可避免地對深靜脈產(chǎn)生局部機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成[4]；

③封管方法不正確，導(dǎo)管頂端血液凝固，血栓形成，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；④非血栓性因素：輸注腸外營養(yǎng)液時脂類陽離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致[5]。

1.2 感染

深靜脈置管在體內(nèi)留置時間比較長，感染的幾率很大。導(dǎo)管相關(guān)性感染 深靜脈置管相關(guān)性感染的外因多是操作不規(guī)范、消毒不嚴(yán)格、日常護(hù)理不到位有關(guān)。深靜脈置管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，在置管過程中及置管后的換藥、更換輸液接頭等應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，選擇合適的皮膚消毒劑及消毒方法，選擇有彈性、粘性大、透明、透氣好的敷貼，每周每三日換藥1次，懷疑出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥時應(yīng)從導(dǎo)管處及置管對側(cè)各抽10 mL 靜脈血行細(xì)菌培養(yǎng)，確認(rèn)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥時應(yīng)拔除導(dǎo)管，并行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，全身應(yīng)用抗生素。

1.3 導(dǎo)管滑脫

深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。導(dǎo)管固定不妥、患者意外拔脫、患者劇烈咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出等，均是深靜脈置管發(fā)生滑脫重要原因。預(yù)防：加強巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便于及時確認(rèn)導(dǎo)管有無移位。固定好導(dǎo)管，縫皮時應(yīng)打雙結(jié)固定。換敷料時動作應(yīng)輕柔，適度按壓。除穿刺點用敷貼固定外，在距穿刺點 5 cm 處再用膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷處。導(dǎo)管滑脫后，病人補液等需要通過深靜脈置管所做的治療檢查都不能進(jìn)行，后果很嚴(yán)重。

1.4 局部滲血滲液和血腫形成

所選穿刺靜脈距伴行動脈較近，穿刺部位掌握不當(dāng)，極易誤入動脈[6]。所以穿刺前要選擇好血管，有計劃選擇導(dǎo)管型號、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管成功率。血腫形成一般是由于操作者在穿刺過程中誤入動脈而致。手術(shù)者具備熟練的穿刺技術(shù)，可避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或誤入動脈，以避免置管引起的出血、血腫。在穿刺過程中若不注意，很可能會形成血腫。一旦血腫形成，提示穿刺時誤穿動脈或刺破深靜脈下方管壁出血而形成血腫[7]。對于有出血傾向、凝血功能降低的病人在穿刺過程中若創(chuàng)口過大，會引起穿刺點滲血。

2 護(hù)理措施

2.1 操作謹(jǐn)慎

深靜脈置管的操作過程中要小心，根據(jù)靜脈的解剖特點來選擇穿刺點，動作輕柔，以免穿破動脈造成滲血、血腫等。有條件時可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，直觀顯示穿刺針入靜脈，減少甚至避免并發(fā)癥，提高一次穿刺成功率，減輕病人痛苦[8]。

2.2 妥善固定導(dǎo)管

為防止深靜脈置管滑脫，穿刺后將導(dǎo)管縫在皮膚上，再將外露部分用無菌敷貼固定好。在進(jìn)行各種治療護(hù)理或病人自行活動時，應(yīng)密切觀察防止導(dǎo)管移位、脫出、扭曲、打結(jié)[9]。

加強巡視，觀察導(dǎo)管及敷貼情況[10]。無菌敷貼一旦出現(xiàn)松邊、卷邊或敷貼下有氣泡、水泡、水珠等情況，應(yīng)及時更換。更換敷貼時，應(yīng)小心固定導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管拉出，同時注意觀察固定縫線有無松脫，必要時重新固定[11]

2.3 嚴(yán)格封管

在護(hù)理過程中，大多是因為護(hù)理不當(dāng)引起的導(dǎo)管堵塞和血栓形成。

研究顯示，有效地沖管和預(yù)防性應(yīng)用肝素，能降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率；輸液前后用肝素鹽水20 mL（50 U/ mL ～100 U/mL 肝素）沖管；輸液間歇期，在每日換藥期間同時予沖管；如為出血、凝血功能差者，沖管液用生理鹽水20 mL；輸注血液制品或抽血后，應(yīng)予20 mL生理鹽水以三段方式?jīng)_洗管路（壓—停—壓—停—壓—停）以減少管路血液凝集阻塞形成[12]。另外，輸注液體時應(yīng)注意藥物的配伍禁忌，防止不同藥物混合后微小顆粒導(dǎo)致堵管[13]。

2.4 防止感染

深靜脈置管留置過程中，導(dǎo)管和導(dǎo)管相關(guān)性感染是發(fā)生最嚴(yán)重和頻繁的并發(fā)癥，不僅增加了死亡率，而且增加了治療費用，延長了治療時間，嚴(yán)格的無菌操作和精心的護(hù)理對于導(dǎo)管的維護(hù)非常重要。因此，在應(yīng)用深靜脈置管過程中，要嚴(yán)格無菌操作。做好各種物品的滅菌、消毒、隔離工作，是防止導(dǎo)管感染的發(fā)生、減少醫(yī)院感染主要環(huán)節(jié)[14]。

針對4 種感染途徑選擇合適的防感染措施：

①使用導(dǎo)管前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，檢查液體質(zhì)量；

②使用導(dǎo)管中要動作輕柔、嚴(yán)格無菌操作，并指導(dǎo)病人做好局部衛(wèi)生，防止將導(dǎo)管拉出和感染；

③導(dǎo)管使用后，更換新的肝素帽進(jìn)行封管，并將導(dǎo)管頭部用無菌敷料包裹；

④每三日更換敷料，以穿刺點為中心、直徑為15cm用碘伏消毒兩遍（順時針、逆時針各一遍），待干，保持局部干燥；

⑤注意觀察穿刺點有無滲血、滲液、發(fā)紅和分泌物等。若發(fā)現(xiàn)穿刺處滲血或出血，應(yīng)立即更換敷料和加壓包扎，并報告醫(yī)生及時處理[15]；

⑥如穿刺點感染局限于穿刺點的感染，表現(xiàn)為局部紅，但無全身感染體征，可通過局部傷口護(hù)理，適當(dāng)口服抗生素；

⑦如導(dǎo)管感染引起全身反應(yīng)（高熱、白細(xì)胞升高或降低），尤其是分離出的病原菌為金黃色葡萄球菌時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管[16]。有時病人雖已被感染，但未出現(xiàn)全身或局部癥狀，為了早發(fā)現(xiàn)早處理，可每周做1次血培養(yǎng)，進(jìn)行針對性用藥，防止感染的擴(kuò)散；

⑧達(dá)到治療目的后，應(yīng)及時拔除留置導(dǎo)管。

3 小結(jié)

對需要長期輸液的患者，采取深靜脈置管術(shù)，可有效避免反復(fù)穿刺痛給患者造成的痛苦和精神壓力。也為提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量起到重要作用。同時也有效保護(hù)了患者的血管，減少了長期輸液發(fā)生并發(fā)癥，提高了輸液的安全性。但必須加強對深靜脈置管的細(xì)致全面護(hù)理，正確對導(dǎo)管進(jìn)行系統(tǒng)質(zhì)量管理，才能有效預(yù)防置管并發(fā)癥。這對于成功的穿刺置管至關(guān)重要，否則可引發(fā)各種并發(fā)癥而導(dǎo)致置管失敗。因此，做好導(dǎo)管維護(hù)，預(yù)防發(fā)生深靜脈置管后并發(fā)癥，是深靜脈置管成功的關(guān)鍵。

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