PDCA循環原理下對醫院醫療保險管理模型的創建研究

劉穎

摘要：社會的發展致使多領域多行業管理工作發生改革，而醫院也不列外。PDCA模式不斷在各大企業管理工作中廣泛應用，并且取得了顯著成效，近年來該模式也逐漸應用于醫院管理工作中。PDCA循環具有高質量、高效率等優勢，用于醫院醫療保險管理模型的創建，可以顯著提升醫保管理工作的效率和質量，在根源處預防并解決醫院醫療保險管理問題，并提升患者對工作人員服務認可度。除此之外，還能夠顯著改善醫院醫療保險的費用浪費情況，有助于保護患者和醫院的利益。

關鍵詞：PDCA循環原理；醫院；醫療保險管理；創建模型

國家經濟的發展，推動了醫療保險體系的建立和普及，確保了城鄉居民全部得到優質醫療服務，但是在醫院醫療保險管理中存在較多問題，致使不合理利用醫療費用情況嚴重，增加了醫院不必要資源的支出，嚴重影響了醫院的發展[1]。這就需要通過有效的管理模式不斷改進和完善醫院醫療保險的管理制度和服務質量，確保醫療保險的合理支出，并保證為醫療保險患者提供優質服務。PDCA循環最早是由美國質量管理專家休哈特博士提出的企業管理模式，近年來在各大醫院各大科室的管理工作中廣泛應用，明顯提高了管理質量[2]。

一、醫院醫療保險管理問題

醫療保險可以從經濟上解決患者入院治療所需費用的問題，但是各個地區經濟發展存在差異致使居民投保意識也各不同，主要是對相關制度和政策缺乏了解。醫院中醫療保險管理制度存在缺陷，進而導致醫療保險服務工作質量和效率較差。由于患者對相關醫療保險報銷事項缺乏了解，致使報銷過程中極易產生多種問題，如消費不合理、不規范服務情況、醫療費用猛增等，進而減少了醫療資源有效性，會嚴重影響醫院和患者的利益，還會阻滯醫院的發展，所以對醫院醫療保險進行有效管理對醫院的持續發展至關重要。

二、PDCA循環模式內容

PDCA循環模式主要包括四個階段，分別是Plan計劃階段、Do實行階段、Check檢查階段以及Adjust改進階段。該模式主要是按照計劃-實行-檢查-改善這一順序對工作進行質量管理，是一種具有科學性、合理性的管理方式，同時也是一種有效的質量管理手段[3]。PDCA循環模式具體內容：分析醫院醫療保險工作現有的問題，并了解其誘發其原因，分析相關因素并針對問題制定解決方案，同時確保方案的全面性、合理性、科學性、有效性，之后開始按照具體要求實行計劃方案，在實行過程中不斷總結經驗改進方案。在整個PDCA循環模式中，可以更好的解決各個階段問題，并為以后的管理工作奠定基礎。

三、實施PDCA循環原理過程

（一）Plan階段（計劃）

了解醫療保險現今管理情況，醫保患者逐漸增多，疾病數量不斷增加，醫保住院患者的治療費用高出醫保報銷標準，同時醫院材料耗材費用不斷升高，醫保資金有限，致使醫院壓力較大。院中相關工作人員對醫保相關事項和管理制度不明確，例如當患者向工作人員了解進口藥品、大型檢查、工傷、車禍等疾病費用能否報銷時，工作人員無法準確的為患者解決問題，并降低了服務工作滿意度，工作人員在進行報銷工作時會出現多種問題。明確問題后確目標，為了促進管理質量的提升，需要制定和完善相應的管理制度，嚴格控制醫保費用，確保患者和醫院的權益[4]。

（二）Do階段（實行）

根據制定的管理計劃實施，定期為醫保工作人員進行專業培訓，使其明確醫保的具體報銷事項和工作流程。加大力度通過多種渠道對患者宣傳醫療保險的相關知識，開展講座活動，使患者更明確醫保的報銷內容、限制、流程等知識，多通過院內宣傳手冊、公告欄等方式宣傳，內容重點強調醫保患者住院、出院所需辦理的手續和流程，報銷的疾病種類、藥物種類、檢查種類，以確保患者合理檢查、用藥和治療。當醫療保險出現新政策后，要第一時間通知醫保工作人員并組織進行相關性學習，使其完全了解和掌握新政策具體內容，并將其通過書面或電子顯示屏等方式展示在醫保報銷窗口，使醫保患者一目了然[5]。制定治療和用藥項目的管理制度，重點突出醫保用藥和治療規定，重點加強醫用耗材和抗菌藥、免疫制劑、抗腫瘤藥、抗排異藥等價格昂貴藥物的管理，發現問題立即報告相關部門領導。在醫保科室創建監察小組加強科室的管理，并制定考核制度，定期考核結果公示，以超出和節省作為獎懲原則，進而促進該科室工作人員的控費能力，以減少醫保費用超支情況。定期為醫保工作人員進行服務培訓，提升服務效率和質量。

（三）Check階段（檢查）

在此檢查階段，需要以上階段制定計劃的應用效果、存在的缺點和問題做進一步檢查，以不斷改進和完善管理制度。醫院相關檢查工作人員可以通過問卷調查、座談會、知識考核等方式進行檢查，管理人員定期組織召開座談會，了解工作人員對醫保管理工作的相關建議，在各個對發放本院自制的調查卷表，明確不同人群對相關制實施方案的意見，定期通過考核的方式了解醫保工作人員對相關知識掌握情況。

（四）Adjust階段（改進）

將上一階段的意見、建議、考核結果整合，并將制度執行過程中出現的多種問題記錄，明確是否以達到預期效果，并分析存在的問題和相關因素，并根據問題再次修改制度，直至制度完善。并根據患者的護理滿意度不斷改善服務質量和效率。

四、PDCA循環模式實施效果

將PDCA循環模式應用于醫院醫療保險管理，可以起到主要作用包括以下三點：第一，可以提升醫保政策相關內容的宣傳力度，同時也加強了相關工作人員培訓力度，這就可以促進患者和工作人員對相關醫保知識和最新政策的了解率，還可以保證實施醫保相關政策的準確性和嚴謹性；第二，通過考核制度可以提升工作效率，并提高工作積極性確保工作質量；第三，還可以提升工作人員的服務水平，加強和患者的溝通能力，促進服務滿意度并減少糾紛事件。

五、結束語

總而言之，對醫院醫療保險管理實行PDCA循環模式，通過計劃相應的管理措施、實行制度、檢查缺點、處理問題四個階段，可以提升工作人員和患者對醫療保險相關知識的了解率，進而可以明顯提升服務質量，確保服務工作滿意度的提升，減少不良糾紛事件的發生；還可以保證醫療保險資金的合理應用，進而減少醫保報銷費用的不必要支出和浪費，保障患者和醫院雙方利益。

參考文獻

[1] 李中凱， 廖原， 于愛平. 加強臨床科室醫保管理對提高醫保工作質量的探討[J]. 解放軍醫院管理雜志， 2016， 23（2）：132-134.

[2] 李男君. 基于PDCA循環的醫院醫保管理研究[J]. 中國衛生產業， 2016， 13（14）：4-6.

[3] 高萍. 應用PDCA循環的醫院醫保管理初探[J]. 中國衛生標準管理， 2017， 8（24）：23-25.

[4] 林銘， 陳國強， 張莉，等. PDCA循環法減少醫院醫療費用違規率的應用[J]. 現代醫院， 2017， 17（1）：40-42.

[5] 姜瑩， 楊飛， 徐蕾，等. PDCA循環法在生育保險病種管理中的應用[J]. 臨床合理用藥雜志， 2017， 10（8）：161-162.]