磁共振成像兼容起搏器臨床應用隨訪

胡竹君，史嘉然，胡靜靜，胡曉晟，鄭良榮，陶謙民

60歲以上群體是起搏器植入的主要年齡段，也是腦血管、肝膽、關節脊柱等疾病的好發年齡段，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)廣泛用于上述疾病的診斷。研究報道［1］，植入永久起搏器后，需要MRI檢查的事件累積以每年5.3%的速率遞增;而傳統的普通起搏器為MRI檢查所禁忌［2］，由此新型的MRI兼容心血管植入型電子器械(cardiac implantable electronic devices，CIED)應運而生。MRI兼容起搏器2011年獲準進入中國，我中心于2012年1月植入首臺。本研究隨訪分析我中心植入MRI兼容心臟起搏器患者的基本特征及進行MRI檢查的安全性，旨在為臨床應用及管理提供相關數據。

1 資料與方法

1．1 一般資料:選擇2012年1月至2017年12月在浙江大學醫學院附屬第一醫院住院，符合中華醫學會心電生理和起搏分會指南建議起搏器適應證［3］，而植入MRI兼容起搏器的447例患者。其中男273例，女174例，年齡45～92歲，平均(74.26±19.93)歲。基礎疾病:高血壓病186例次、糖尿病72例次、陳舊性腦梗塞26例次、各類惡性腫瘤史17例次、關節脊柱疾病史14例次。

1.2 方法:

1.2.1 選擇美敦力公司Advisa起搏器或圣猶達公司Accent起搏器，將起搏導線經鎖骨下靜脈/腋靜脈植入，兼容MRI的心房起搏導線置入右心耳，心室起搏導線置入右心室間隔/心尖。術中常規測試心室、心房起搏閾值、心內R波幅度、P波幅度，起搏系統阻抗等參數。

1.2.2 植入術后行MRI掃描檢查:(1)掃描前:心內科專科醫師評估并且①確認植入的為MRI兼容起搏器和導線;②已植入超過6周;③起搏閾值＜2.00V/0.40ms，導線阻抗200 ～1，500Ω;④體內沒有其他導線、設備、適配器等;⑤程控為MRI模式;⑥1.5特斯拉MRI成像儀。放射科配有心肺復蘇搶救設備、藥品及人員，患者簽署知情同意書。(2)掃描中:取仰臥位;持續監測血氧飽和度、心電圖或血壓至少一項;射頻能量吸收率(specific absorption rate，SAR):全身＜2.00W/KG，頭部 ＜3．20W/KG。(3)掃描后:關閉MRI模式，將起搏器回調至MRI檢查前設置的模式;測試起搏器相關參數。

1.2.3 植入術后隨訪:植入后常規第1個月、3個月和6個月末各隨訪1次，以后每6～12個月隨訪1次。若患者行MRI檢查，則在MRI檢查前后即刻、檢查后1個月和6個月增加隨訪。隨訪中重點關注患者癥狀、起搏器各項參數，包括心房和心室的閾值、感知、導線阻抗、電池容量及心律失常事件。

1.3 統計學處理:采用SPSS 18.0版軟件對本次研究所得數據進行統計分析。連續性資料以(±s)表示，用t檢驗，分類資料以計數及百分比表示，用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI兼容起搏器患者一般情況分析:共植入447例MRI兼容心臟起搏器。其中單腔起搏器56例，雙腔起搏器391例，無MRI兼容的植入式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)或心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)植入。

歷年MRI兼容起搏器植入量:2012年2例，2013年1例，2014年4例，2015年84例(占同期植入CIED的15.50%)，2016年143例(占同期植入的25.30%)，2017年213例(占同期植入的36.70%)。

既往MRI檢查史:56例次(12.53%)患者有既往MRI檢查史，其中43例次(9.62%)頭顱掃描、9例次(2.01%)關節脊柱掃描、4例次(0.90%)肝膽掃描。

2.2 植入術后MRI檢查狀況及安全性:MRI兼容起搏器患者術后隨訪中共有9例進行了10例次(2.20%)MRI檢查，掃描部位包括:頭部8例次(80.00%)、肝膽 1例次(10.00%)、脊柱 1例次(10.00%)。隨訪中行 MRI的患者平均年齡為(77.67±3.67)歲，其中男性占55.56%，行MRI檢查的時間為6.5～63月，平均(24.39±16.67)月。MRI掃描前、掃描后即刻、掃描后1個月和6個月的起搏器參數比較無統計學差異(P＞0.05)，見表1。1例患者植入術后2年發現腎臟占位，為排除腦轉移，先后進行了頭顱1.5T及3.0T MRI掃描［4］。患者行3.0T MRI掃描過程中生命體征平穩，無相關并發癥，掃描后起搏各參數穩定;同時，3.0T頭顱MRI的顯像質量佳。

表1 MRI掃描前后各項起搏參數變化(n=10，±s)

表1 MRI掃描前后各項起搏參數變化(n=10，±s)

時間 心房閾值(v)心房感知(mv)心房阻抗(Ω)心室閾值(v)心室感知(mv)心室阻抗(Ω)MRI掃描前 0．73 ±0．20 3．00 ±1．52 503.00 ±83.00 0．80 ±0．309．15 ±3．20 537.00 ±100.00掃描后即刻 0．72 ±0．25 3．03 ±1．45 495.00 ±95.00 0．82 ±0．30 9．23 ±3．50 540.00 ±105.00掃描后1 個月 0．72 ±0．30 3．03 ±1．80 505.00 ±85.00 0．80 ±0．20 9．17 ±3．50 550.00 ±107.00掃描后6個月 0．73 ±0．21 3．06 ±1．80 500.00±92.00 0．78±0．339．19 ±3．30 542.00 ±92.00

3 討論

本研究觀察到，我中心植入MRI兼容起搏器的患者60歲以上占85%，術前9．6%因神經系統疾病曾行MRI檢查;術后以頭顱MRI為最常見檢查部位。在我國MRI兼容CIED更多地應用于高齡、神經系統疾病及既往MRI檢查史的患者。國外研究報道，50%～70%的起搏器植入患者有MRI檢查的需求，17%的患者在植入后1年內進行MRI檢查［5］。本中心隨訪發現，MRI兼容起搏器植入后5年僅2．20%患者進行MRI檢查，這與近年來國內的相關調查相似［6，7］，但與歐美的數據有較大差距。調查表明，醫生對MRI兼容CIED安全性認識不足、患者相關宣傳教育缺失、植入后MRI檢查流程相對繁瑣是當前我國MRI兼容CIED植入后MRI檢查率低的主要原因［6］。

目前，國內MRI兼容CIED臨床應用率總體尚不及5%［7］，本中心近2年雖達25%以上，但較國外尚有不足［5］。新型的MRI起搏系統由于采用了非鐵磁性材料，以及簧片開關、電極導線濾波等關鍵技術的重大改進，保證了起搏器及電極能夠在強磁場下正常工作［2］，使起搏器不再成為MRI掃描的禁忌。MRI兼容起搏系統能否安全行MRI檢查是醫務人員及患者最關注的問題，多項臨床研究證實了MRI兼容CIED 行全身1．5T MRI掃描的安全性［8～10］。本研究中，植入Advisa和Accent起搏系統的患者MRI檢查前、后各項起搏參數穩定，無心律失常、失奪獲、設備故障、導線移位等不良事件，證實上述起搏系統能安全有效地行全身MRI掃描。

國內SFDA批準了MRI兼容起搏系統行1.5T及以下的MRI掃描;在國外，SureScanTMAdvisa起搏系統的3．0T MRI掃描也已通過 FDA/CE 認證［11］。相對于1.5T MRI，3.0T MRI以更高的分辨率而廣泛用于中樞神經及骨關節系統的疾病診斷，而目前臨床MRI兼容安全掃描數據幾乎均來自1.5T或更低場強的檢查［8～10］，3.0T尚缺乏大樣本研究。本中心1 例植入Advisa起搏系統患者，先后安全完成了1.5T和3.0T MRI檢查，檢查中無相關并發癥、心臟MRI成像質量佳［4］。但是，該起搏系統3.0T MRI掃描的臨床應用仍需要更多的隨機對照試驗證實及SFDA認證。

起搏器植入患者MRI檢查的需求與日俱增，本研究證實，檢查中按照規范操作流程，MRI兼容起搏系統植入后可以安全有效地進行MRI掃描，從而為疾病診斷提供更多依據。