尺骨鷹嘴截骨入路治療復雜肱骨遠端冠狀面剪切骨折

李睿夫，繆旭東，閆喬生，許有，賈晶，劉寧，劉海龍，徐佳

（解放軍第五醫院 骨科三病區，寧夏 銀川 750000）

肱骨小頭骨折是創傷骨科少見骨折，僅占肘關節周圍骨折的1%[1]。其中累及滑車大部者又被稱為肱骨遠端冠狀面剪切骨折。該型骨折多由肘關節伸展、前臂旋前時手掌著地，暴力沿橈骨頭傳導造成肱骨小頭受到剪切應力引起。也可由向后外側半脫位的橈骨小頭復位時作用于肱骨小頭和滑車造成[2]。該類骨折為關節內骨折，骨折塊往往明顯移位，尤其是累及滑車時，如不妥善復位將導致肘關節失穩、活動受限及肘外翻畸形[3]。現階段主流主張切開復位內固定輔以早期功能鍛煉。但是，對于累及滑車的改良Bryan-Morrey分型Ⅳ型或者Dubberley ⅢA/B骨折，肱骨小頭及滑車粉碎移位，軟骨下骨量較少，可能存在后外側柱損傷，復位難度大，內固定要求高。傳統的外側入路對滑車及內側關節暴露不佳。改良的前內側入路須經肱二頭肌及肱橈肌肌間隙，暴露雖優于前者，但操作難度較大，神經、血管損傷風險高。而經肘后尺骨鷹嘴截骨入路具有顯露充分、直視復位、操作簡單、副損傷風險小的優點。筆者通過尺骨鷹嘴截骨入路治療復雜肱骨遠端冠狀面剪切骨折13例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月-2017年4月采用肘后尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者13例。其中，男性4例，女性9例；年齡28～66歲，中位年齡49歲；右手5例，左手8例，均為右利手。高處墜落傷2例，車禍傷2例，跌倒傷9例。均為改良Bryan-Morrey Ⅳ型骨折，Dubberley分型ⅢA型4例，ⅢB型9例。合并外側副韌帶損傷者2例，合并尺骨鷹嘴骨折者1例。納入標準為：肱骨小頭骨折累及滑車，術前X線診斷符合改良Bryan-Morrey分型Ⅳ型及Dubberley分型ⅢA/B型或合并側副韌帶損傷及尺骨鷹嘴骨折。

1.2 手術方法

患者屈肘側臥，臂叢神經阻滯麻醉，麻醉后可行側方應力試驗判斷肘關節側方穩定性。氣囊止血帶止血，充氣180～200 mmHg。于肘后做縱行切口，關節層面略弧向橈側。分開皮膚皮下，掀起并向兩側牽開皮瓣。于肱三頭肌內側找到并顯露尺神經，橡皮條包繞前置保護。標記鷹嘴截骨平面，清理顯露骨面，做尖端朝向遠端的V形截骨。掀起鷹嘴及伸肌裝置，進一步屈肘即可完整顯露肱骨遠端、橈骨小頭及尺骨冠突。清除血凝塊，顯露骨折。肱骨小頭及滑車骨折多分離并向近端屈側移位，找到骨折塊后常需要在體外進行拼接。恢復肱骨小頭及滑車關節軟骨的一體性后，復位拼接后的骨塊。如果骨塊復位困難，多由后外側柱和滑車后部的損傷和非彈性形變引起。可直視損傷部位并輕柔的翹拔嘗試復位。但關節后側進一步的骨折和骨量丟失將是災難性的，必要時根據復位標志修剪肱骨小頭和滑車骨折塊邊緣以利復位。復位滿意后，以1枚1.0 mm克氏針由外向內于軟骨下骨平面橫行穿入將各骨塊與肱骨遠端連為一體，再經各骨塊關節軟骨面垂直骨折線各置入1枚1.0 mm克氏針臨時固定。根據骨折塊大小選擇內固定裝置，對于骨量充足軟骨面較大的骨塊，推薦使用Acutrak無頭加壓螺釘，對于較小的骨塊，可使用Herbert螺釘。螺釘應垂直骨折線由后向前置入，直視或通過觸摸前方關節軟骨面確定螺釘沒有突出。可以1枚螺釘于軟骨下骨層面自外向內橫行置入，將各骨折塊與肱骨遠端連為一體。探查外側副韌帶，13例病例中2例合并外側副韌帶損傷者均為不完全損傷。可通過骨孔以不可吸收縫線修復（見圖1）。對存在后外側柱損傷者，以1枚肱骨遠端解剖鎖定鋼板提供支撐。活動肘關節，確定關節復位和固定情況，觀察有無側方失穩，正側位透視確認。稍微伸直肘關節，通過V形截骨面復位鷹嘴骨塊，克氏針張力帶或鋼板固定。留置引流管，逐層縫合切口。術后屈肘90°前臂旋后位石膏固定，隔日拔除引流管。術后即開始腕指屈伸訓練，術后7 d拆除石膏托，開始肘關節主動功能鍛煉，骨折愈合后開始負重。

1.3 隨訪及療效評價

術后4周、3、6及12個月復診，攝X射線正側位片評價內固定裝置位置及骨折愈合情況（見圖2），有無缺血性骨壞死、創傷性關節炎、異位骨化。測定肘關節屈伸角度及前臂旋轉角度。肘關節功能評分采用mayo肘關節功能評分（Mayo elbow performance score, MEPS）。

2 結果

所有病例皆獲至少12個月隨訪。患者術后切口均1期愈合，無傷口并發癥發生。平均出院時間為術后7 d。功能評定以末次隨訪結果為準。所有患者骨折均得到愈合。平均骨折愈合時間（15±2）周。肘關節伸直角度（8.08±5.60）°，屈曲角度（134.62±7.21）°，前臂旋轉角度（89.23±2.77）°MEPS評分（91.15±5.46）分。其中優11例，良2例。隨訪中僅1例患者術后出現尺神經短時間功能障礙，2周后恢復，余未見神經損傷表現，考慮術中牽拉引起。1例患者出現關節攣縮及輕度創傷性關節炎表現，最大屈曲角度120°，伸直角度15°，前臂旋轉角度80°，長時間負重后出現VAS 2分的疼痛。考慮與患者高齡，術后功能鍛煉依從性差，長時間制動有關。患者日常生活不受影響，對療效滿意，無需進一步干預。1例患者極度屈曲時訴VAS 2分程度疼痛，不影響日常活動，肘關節活動范圍及功能評分優良，影像學檢查未見異常。

圖1 術中照片

圖2 典型患者術前術后X射線片

3 討論

肱骨遠端冠狀面剪切骨折屬于關節內少見骨折，手術難度大，治療經驗少。傳統上治療方法包括手法復位石膏外固定，單純肱骨小頭切除，切開復位內固定及肘關節置換幾種[4-5]。保守治療只適用于高齡、功能要求不高、單純肱骨小頭骨折，體積小且移位不明顯能夠手法復位的患者，而且骨折復位不穩定，需長時間制動，嚴重影響功能預后[1]。骨折塊切除術只適用于Bryan-Morrey Ⅰ型單純肱骨小頭骨折。雖然有體外研究表明，不合并韌帶損傷的情況下，單純肱骨小頭切除并不會導致明顯的肘關節失穩[3]。但關節軟骨的缺失、軟骨下骨的暴露可能造成遠期的攣縮和創傷性關節炎。隨著內固定裝置的不斷進步和對該類骨折了解的深入，切開復位內固定已經成為治療該類骨折的主流主張。尤其是對于改良Bryan-Morrey Ⅳ型及Dubberley ⅢA/B型骨折，由于骨折累及滑車，如不妥善復位，將導致嚴重的肘關節不穩和肘外翻畸形，進而引起創傷性關節炎[6-7]。而對于存在外側柱和滑車后側損傷者，更需要側方鋼板牢固的固定和支撐。

在內固定裝置的選擇上，克氏針、全螺紋克氏針、松質骨拉力釘、Acutrak無頭加壓螺釘、Herbert釘、微型接骨板的使用都有報道。克氏針因加壓性能較差，體外留尾影響功能鍛煉現已較少使用。微型接骨板在放置時對骨折塊大小和放置位置有較高要求，否則支撐不夠或影響肘關節活動。各類螺釘是固定關節面骨折塊的常用內固定裝置。THOMAS等在體外研究中發現Acutrak無頭加壓螺釘能夠提供最高的固定強度，Herbert釘次之[8]。因此推薦使用Acutrak螺釘進行固定。但考慮到Acutrak螺釘最小尺寸為2.8 mm/3.2 mm（頭/尾），對于骨折塊較小、軟骨及軟骨下骨骨量較少時，筆者會選用更小的Herbert釘。對后外側柱及滑車后側存在骨折者，肱骨遠端外側放置的鎖定鋼板能夠提供良好的支撐。因為骨折限定于關節內，鋼板長度可適當裁剪以減少顯露。

常用的手術入路包括外側入路、前外側入路和肘后經尺骨鷹嘴截骨入路[9]。外側入路操作簡單、安全、并發癥較少，但是暴露范圍較少，尤其是對于滑車及內側結構暴露不佳，影響復位和置釘，不適用于累及劃車的Dubberley Ⅲ型骨折。前外側入路經肱二頭肌及肱橈肌間隙進入，該入路能充分顯露前方關節面，直視下復位肱骨小頭及滑車骨折塊，并利于經關節面置釘。也可同時處理橈骨小頭及冠突的損傷[10]。但該入路手術難度較大，有損傷橈神經及其分支的風險。對于肌肉發達的患者，牽開及顯露受限。如果患者同時合并后外側柱損傷，放置側方鋼板會較困難。而肘后鷹嘴截骨入路操作簡單，可以完整顯露肱骨遠端前后結構而不破壞前側血供。能夠同時處理橈骨小頭和尺骨冠突的骨折，能夠對髁損傷進行處理并放置內外側支撐鋼板。還能夠自由選擇由前向后或是由后向前置入螺釘。既往研究表明，在運用同種螺釘固定肱骨小頭和滑車骨塊時，由后向前置釘能夠提供更大的固定強度。可能前后向置釘與埋頭時增加骨塊旋轉應力和進一步減少了軟骨下骨質有關。而鷹嘴截骨入路能夠由后向前置釘，并可觸摸或直視確認螺釘不會突出前側軟骨面。這一優勢在骨塊粉碎嚴重，骨量較少時尤其明顯。鷹嘴截骨入路的爭議在于損傷較大，同時有截骨骨不連的風險。因此筆者選擇V形截骨，相較橫行截骨能夠提供更明確的復位標志，有抗旋轉的作用，同時更大的接觸面也更有利于截骨愈合。13例病例截骨皆獲得愈合。對比張奕等12例采用肘前入路的類似研究，肘關節功能預后沒有差異[10]。這與筆者的經驗相符。但本研究樣本量較少，缺乏1年以上的遠期隨訪，對遠期功能預后仍有待檢驗。另一方面缺乏系統的前瞻性對照研究，無法比較各類手術方式的優劣。

綜上所述，通過尺骨鷹嘴截骨入路治療復雜肱骨遠端剪切骨折具有操作簡便、并發癥少、顯露充分、復位優良、固定牢固等優點。與其他手術方式比較，短期療效令人滿意，但仍需更大樣本量和更長隨訪時間的對照研究。