從雙指標法到中國標準

文/本刊記者 郭瀟雅

雙指標法為我國全面推廣新生兒先天性心臟病篩查提供了準確、簡便、無創、經濟的方法，對社會經濟發展具有十分重要的意義。

先天性心臟病是我國新生兒和嬰幼兒最主要的死亡原因，20%～30%的先天性心臟病患兒由于沒有得到及時診斷和治療，在出生1年內因嚴重缺氧、休克、心力衰竭、嚴重肺炎、感染性心內膜炎等并發癥而死亡。

國家衛生健康委員會婦幼司司長秦耕表示，先天性心臟病目前已經成為我國最常見的出生缺陷，其發生率約10‰，即每一千名新生兒中約有10名患有先天性心臟結構缺陷。而基層醫生對先天性心臟病的認識水平還較有限，難以早期發現先天性心臟病。

為幫助先天性心臟病患兒得到早期發現、早期診斷、及時治療，復旦大學附屬兒科醫院（以下簡稱“復旦兒科”）院長黃國英教授帶領團隊建立了“雙指標法”，為新生兒開展先天性心臟病篩查提供了“復旦兒科方案”。

2016年6月，該方案在上海全市范圍內率先實施，形成了可復制推廣的“上海經驗”。2018年7月30日，國家衛生健康委員會婦幼司在北京正式啟動“新生兒先天性心臟病篩查”項目，共有24個省（區、市）參與，標志著“上海經驗”正式成為“中國標準”。

“雙指標法”全球領先

上海是我國先天性心臟病的高發地區之一，近年來，在上海市嬰兒和5歲以下兒童的死亡原因中占首位。

不過，這個可怕的“兒童殺手”也有著明顯的弱點。如果早期得到診斷，給予及時治療，先天性心臟病患兒都能比較好地恢復，并像正常孩子一樣生活、學習、成長。根據復旦兒科牽頭的一項全國多中心調查顯示，隨著近30年中國先心病外科手術和介入治療技術的突飛猛進，在北京、上海、廣州等國內經濟條件發達的地區，各種重癥先心病的治療效果已接近世界先進水平。

復旦大學附屬兒科醫院院長黃國英使用“雙指標法”為兒童篩查先天性心臟病。

但是，目前醫學界仍缺乏可靠有效的篩查技術，常造成漏診或誤診。黃國英表示，國際上只有美國、北歐等國家采用經皮氧飽和度的檢查來篩查先天性心臟病，但這只能篩查出新生兒危重先天性心臟病，其檢出率僅為50%～70%，會漏掉很多病例。同時，單純采用經皮氧飽和度檢查，只能篩查出靜脈血右向左分流嚴重缺氧的孩子，卻無法識別那些沒有缺氧，但會出現心力衰竭、反復肺炎等嚴重后果的無癥狀先天性心臟病患兒。因此，在治療手段已經很成熟的前提下，如何及時發現重癥先心病，減少并發癥，提高治療效果，是目前全球關注的熱點。

為此，早在2010年，黃國英便正式開始研究新的早期篩查方法。當時他提出了7項篩查指標，即青紫、呼吸困難、心病家族史、心臟雜音、患兒其他畸形、殊面容和經皮氧飽和度，以此對出生72小時之內的新生兒進行臨床評估。“7項篩查法”首先在上海市3家醫院展開試點，經過短期規范化培訓后，醫護人員仍需七八分鐘才可完成新生兒的評估。

“只有把指標減少、時間縮短、簡單易行、更加科學，新技術才可得到大范圍推廣，從而造福更多患兒。因此，7項篩查法還須進行改良。”黃國英說道。

2011年，黃國英組建了課題組，通過實施原衛生部臨床學科重點項目“新生兒先天性心臟病診治體系標準化建設”和上海市公共衛生體系建設三年行動計劃（2011年-2013年）項目“新生兒先天性心臟病篩查、診斷與評估”，聯合了全國11個省區市20家醫院，開展了全球最大樣本量（n=122738）的多中心研究，創新性地提出采用“心臟聽診+經皮脈搏血氧飽和度測量”雙指標法，對出生6～72小時的新生兒進行先天性心臟病篩查，并在上海15家醫院進行了大樣本驗證性研究（n=168575）。

研究結果表明，較之歐美發達國家和地區采用的“單指標法”，采用雙指標法篩查新生兒先天性心臟病不僅準確性更高，而且簡便易行、無創傷性、成本較低，對重癥先天性心臟病的檢出率達92.11%，特異度接近99%，絕大多數重癥先天性心臟病在出生后不久能夠被發現，并得到及時診斷和有效治療。

99%

雙指標法對重癥先天性心臟病的檢出率達92.11%，特異度接近99%。

該項目研究成果先后在國際頂級醫學刊物《柳葉刀》、Pediatrics，以及《中華兒科雜志》等國內權威學術刊物發表，并獲得美國新生兒基金會全球創新獎（EVE AWARD for Global Innovation)和上海婦女兒童發展研究成果“政策建議成果獎”一等獎，得到國內外同行的高度認可。

“中國標準”全面推廣

新生兒先天性心臟病篩查的“雙指標法”得到了上海市衛生計生委的高度重視，2016年4月，上海市衛生計生委出臺《關于在全市開展新生兒先天性心臟病篩查工作的通知》，在上海87家助產醫療機構全覆蓋開展新生兒先天性心臟病篩查。

同時，在上海市衛生計生委的領導下，構建了“覆蓋全市、分片負責”的篩查診治網絡，指定復旦兒科為市級質控指導中心，復旦兒科等4家醫院為市級篩查診治中心，并會同上海市人力資源與社會保障局，將篩查費用納入上海市生育保險醫療費用補貼范圍予以保障。

2016年11月，上海市明確要求“推廣新生兒先天性心臟病篩查，推進篩查、診治和康復的全程管理”，將新生兒先天性心臟病篩查項目列為30個主要項目之一。上海市級財政投入專項資金3000萬元，各區財政匹配專項資金，確保篩查工作順利實施。

黃國英告訴記者，2017年，上海全市共篩查新生兒19.74萬名，篩查率99.16%，確診患兒691名，均通過“綠色通道”得到及時有效治療，切實保障了兒童的健康權益。

在“復旦兒科方案”基礎上形成的“上海經驗”，為在全國范圍內進行推廣提供了重要參考。國家衛生健康委員會婦幼司委托上海市衛生計生委會同復旦兒科，共同組織國內先天性心臟病領域相關專家，研究制定國家新生兒先天性心臟病篩查工作規范性文件。專家組多次召開會議研究討論，并先后赴廣西、海南、甘肅和河南4省份開展現場調研，形成了在全國開展新生兒先天性心臟病篩查工作的3個規范性文件，即《新生兒先天性心臟病篩查工作管理要求》《新生兒先天性心臟病篩查技術規范》和《新生兒先天性心臟病篩查、診斷與治療機構準入條件》。

2018年7月，經組織各地申報，國家衛生健康委員會出臺《新生兒先天性心臟病篩查項目工作方案》，在全國24個省（區、市）169個市（地、州、盟）810個縣（市、區、旗）實施新生兒先天性心臟病篩查項目，采用“雙指標法”對出生后6～72小時的新生兒進行先天性心臟病篩查，標志著由黃國英團隊創建的“中國標準”開始在國內大范圍推廣。

《柳葉刀》為此專門評論道：“這是目前全球樣本量最大的研究，首次在發展中國家證明了開展新生兒先心病篩查的可行性和可靠性，將為在全球范圍內進一步推廣開展新生兒先心病篩查提供重要的循證數據，該項大樣本的研究也為各國政府決策提供了重要依據。”