織好重癥防治“全網(wǎng)”

文/本刊記者 黃柳 通訊員 /翟麗惠

天津市第四中心醫(yī)院正探索“MMC+CCMC”模式，提升慢病、重癥綜合管理與防治能力。

繼建成標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC），實(shí)現(xiàn)代謝性綜合征全程管理后，天津市第四中心醫(yī)院以此為基礎(chǔ)，嫁接覆蓋更為廣闊的標(biāo)準(zhǔn)化心腦血管病管理中心（CCMC），實(shí)現(xiàn)“心腦同治”，可謂構(gòu)筑重癥防治“全網(wǎng)”的開(kāi)創(chuàng)性舉措。

MMC探路整合救治、疾病管理

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指引各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索覆蓋疾病全程的“以健康為中心”的運(yùn)行模式，由寧光院士團(tuán)隊(duì)研發(fā)推廣的MMC，其重要特征正在于集疾病診療、快速檢測(cè)、數(shù)據(jù)分析和患者宣教于一體，實(shí)現(xiàn)了以患者為中心，并以患者健康為目標(biāo)的訴求。

天津市第四中心醫(yī)院MMC也集合了這幾項(xiàng)功能，院長(zhǎng)田鳳石介紹，將代謝性疾病患者就醫(yī)過(guò)程中的所有相關(guān)環(huán)節(jié)，集中在單一MMC站點(diǎn)內(nèi)，同時(shí)依靠APP聯(lián)通院內(nèi)就診和院外隨訪，使患者不再為就診奔波于多個(gè)科室。

院外隨訪環(huán)節(jié)醫(yī)院安排了2～3名專職人員具體執(zhí)行，同時(shí)由副主任以上的高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪指導(dǎo)及方案制定，更大程度取信于患者。院內(nèi)就診方面，中心設(shè)有糖尿病門診、肥胖門診、代謝綜合征門診等其他代謝性疾病專科門診以及并發(fā)癥檢查區(qū)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、快速、全方位的綜合管理。

田鳳石介紹，醫(yī)院MMC自2016年成立以來(lái)，已經(jīng)對(duì)1200余位慢性疾病患者進(jìn)行了綜合、全方位、個(gè)體化的管理，開(kāi)展聯(lián)合多學(xué)科的集中患教120多次，為2600例患者提供代謝綜合征相關(guān)知識(shí)教育及用藥指導(dǎo)。通過(guò)中心標(biāo)準(zhǔn)化的管理，患者的血糖、體重、血壓等得到了明顯的改善。據(jù)統(tǒng)計(jì)，加入MMC的患者糖化由原有的8.65%下降至7.08%，體重由75.6kg下降至74.7kg，血脂、血壓等也有了明顯的改善。

代謝綜合征向“心腦同治”過(guò)渡

醫(yī)院對(duì)于代謝綜合征的重視與研究由來(lái)已久，早在MMC在院內(nèi)落地以前，作為心內(nèi)科專家，院長(zhǎng)田鳳石就醞釀了一套“大樹(shù)”理論。他將代謝綜合征患者病程進(jìn)展比喻為“一棵大樹(shù)”，大樹(shù)之根基為代謝綜合征的各個(gè)組成部分：中心性肥胖、血脂紊亂、血糖異常、血壓升高，植根于遺傳、環(huán)境、生活方式及其他因素的土壤中。樹(shù)干代表動(dòng)脈粥樣硬化。代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化兩因素相輔相成、相互作用，最終導(dǎo)致樹(shù)枝中心腦血管疾病（冠心病、腦卒中）、慢性腎衰、壞疽、痛風(fēng)等疾病的發(fā)生。

“盡管我是心內(nèi)科專家，但隨著三十年臨床工作的日漸深入，后期我的臨床工作重心與研究方向日漸轉(zhuǎn)向了代謝性疾病。”田鳳石向記者表示，代謝性疾病與心腦血管病有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)聯(lián)，如何避免由輕轉(zhuǎn)重，由慢轉(zhuǎn)急，必須堅(jiān)持限制危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生和發(fā)展；要強(qiáng)調(diào)“吃、藥、動(dòng)”的理念，做到合理飲食、正確用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，使代謝性疾病患者體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)代謝綜合征的可防、可控、可逆、可治。

2017年底，醫(yī)院還成立了代謝綜合征研究室，納入心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)病學(xué)等各專業(yè)的醫(yī)生，同時(shí)聘請(qǐng)阜外醫(yī)院專家定期指導(dǎo)、聯(lián)合查房。經(jīng)過(guò)每周常規(guī)的聯(lián)合查房，進(jìn)行疑難門診及科研討論，各專業(yè)專家進(jìn)行同臺(tái)手術(shù)，不同學(xué)科之間的共同協(xié)作與配合更為默契，在血管造影、房顫治療等領(lǐng)域，為患者提供了更加優(yōu)化的手術(shù)以及術(shù)后康復(fù)方案。

1 基于多年臨床實(shí)踐，田風(fēng)石院長(zhǎng)總結(jié)出心腦同治“大樹(shù)”理論。

2 據(jù)介紹，前來(lái)醫(yī)院MMC門診就診的中青年患者占了相當(dāng)高的比例。

卒中、胸痛雙中心強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合

作為天津市北部區(qū)域大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心，天津市第四中心醫(yī)院也是國(guó)家級(jí)胸痛中心、國(guó)家級(jí)示范性卒中防治中心，以急性心肌梗死、腦梗死為代表的急性心腦血管疾病救治能力居全市前列，其中，胸痛中心急性心肌梗死D-to-B時(shí)間（患者進(jìn)入醫(yī)院的大門到急診介入治療術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)間）平均降至67分鐘以內(nèi)，最短的僅有30分鐘；腦梗死患者靜脈溶栓DNT時(shí)間縮短到40分鐘以內(nèi)，最短的僅有20余分鐘，急性卒中溶栓率達(dá)到12%，超過(guò)國(guó)家級(jí)卒中中心6%的要求，溶栓并發(fā)癥發(fā)生率不足2%，時(shí)間窗內(nèi)溶栓率達(dá)到75%以上，均達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

將胸痛、卒中雙中心的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮，在MMC成功運(yùn)作的基礎(chǔ)上，院長(zhǎng)田鳳石又結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，提出了“心腦同治”理念，他認(rèn)為心腦血管病有六個(gè)共同的特點(diǎn)，即共同的發(fā)病基礎(chǔ)（動(dòng)脈粥樣硬化）、共同的發(fā)病原因（血脂異常、高血壓、高血糖）、共同的惡性結(jié)果（梗死）、共同的治療原則（溶柱、介入、康復(fù)）、共同的治療靶點(diǎn)（抗凝、抗血小板）、共同的二級(jí)預(yù)防（控制血壓、管理血脂），并在此指導(dǎo)下，成立了標(biāo)準(zhǔn)化心腦血管病管理中心，對(duì)心血管疾病、腦血管疾病的患者進(jìn)行綜合管理，即“心腦同治”。醫(yī)院在符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律的診療新模式上進(jìn)行了積極探索。

值得一提的是，醫(yī)院在幾大中心的空間設(shè)置上也頗費(fèi)心思，確保各個(gè)環(huán)節(jié)緊密銜接、科學(xué)高效。田鳳石向記者舉例，醫(yī)院“心腦同治”中心就在胸痛中心設(shè)點(diǎn)，對(duì)于緊急入院進(jìn)行了介入手術(shù)的患者仔細(xì)了解情況并進(jìn)行嚴(yán)密評(píng)估，以最快的速度跟進(jìn)患者術(shù)后干預(yù)與康復(fù)，最大程度避免患者因其他未加重視的因素而加重病情或影響康復(fù)。

打破學(xué)科壁壘，整合內(nèi)部資源，推進(jìn)科室間有效聯(lián)合，使心腦血管疾病的患者得到全面評(píng)估，及時(shí)治療，正是“心腦同治”的核心宗旨。

下一步，醫(yī)院將建立電子隨訪系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)住院病歷和門診病歷無(wú)縫對(duì)接，同時(shí)醫(yī)院還將建立與患者互動(dòng)的官方APP、公眾平臺(tái)、公眾微信等途徑，通過(guò)手機(jī)APP完成院外管理，幫助患者實(shí)現(xiàn)提醒吃藥、提醒復(fù)診，提供醫(yī)患交流平臺(tái)，提供預(yù)約門診功能，及時(shí)上傳隨訪數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者院內(nèi)、院外的連續(xù)綜合管理，使患者血糖、血脂、血壓等多方面治療達(dá)標(biāo)。實(shí)現(xiàn)了慢性病患者健康信息的采集，服務(wù)全流程的信息化，保證慢性病管理工作的系統(tǒng)化、精細(xì)化和連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程管理。

田鳳石表示，慢病管理是個(gè)龐大的工程，面對(duì)基數(shù)眾多的慢病人群，單靠三級(jí)醫(yī)院有限的醫(yī)療資源是不能全面做到做好的，而應(yīng)該充分落實(shí)當(dāng)今的醫(yī)改政策，對(duì)慢性疾病進(jìn)行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。未來(lái)醫(yī)院還將在分級(jí)診療方面進(jìn)行積極嘗試，推進(jìn)完善慢病管理工作，為“健康中國(guó)2030”目標(biāo)達(dá)成作出積極貢獻(xiàn)。