深度貧困地區健康扶貧政策執行偏差及其矯正

何得桂　董宇昕

〔摘要〕

健康扶貧是脫貧攻堅的重要內容，也是實現健康中國戰略的重要舉措。農村貧困人口健康狀況欠佳加劇了貧困的發生，因病致貧、因病返貧現象較為嚴重。健康扶貧政策執行的實際效果關系到脫貧攻堅質量，事關健康中國戰略的實現。基于實地調研，本文在史密斯政策執行模型的分析基礎上，探究深度貧困地區健康扶貧政策執行中存在的偏差問題。研究發現：理想化政策本身存在的內在限制性、政策執行主體能力不足和職能部門間協調性欠缺、政策目標群體參與的意愿和積極性不強、政策實踐環境欠佳等因素導致了實際成效和預期成效的偏差。破解健康扶貧政策執行困境，迫切需要制定“接地氣”的健康扶貧政策，健全行之有效的獎懲機制，提高執行主體的能力和素質，持續優化政策環境。

〔關鍵詞〕

深度貧困地區；健康扶貧；政策執行；執行偏差；健康中國；史密斯模型

〔中圖分類號〕D632.3〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2018）06-0099-12

一、研究背景

人民健康是一個民族昌盛、一個國家富強的重要標志，生命健康權是公民最基本的權利，健康是公民實現自身價值的前提。雖然我國各項社會福利和社會保障制度覆蓋范圍不斷擴大、保障水平持續提高，但是農村貧困人口數量依然較大，災難性支出和因病致貧、因病返貧的發生率整體較高，貧困地區人口健康保障以及衛生服務可及性等問題不容忽視。2014年12月，習近平總書記在江蘇調研時指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康。”2015年6月，他在貴州調研時提出了“醫療救助扶持一批”的精準脫貧舉措。2016年6月，國家衛生計生委等15個部門聯合發布《關于實施健康扶貧工程指導意見》。2016年8月，習總書記在全國衛生與健康大會上再次強調，“要把人民健康放在優先發展的戰略地位”。〔1〕黨的十八屆五中全會研究通過《關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》提出建設“健康中國”規劃。十九大報告指出：“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。”〔2〕健康扶貧是推進健康中國建設的重要舉措，也是打贏脫貧攻堅戰的關鍵之舉。深度貧困地區是脫貧攻堅的薄弱區域，也是健康中國建設的難點區域。要讓健康扶貧政策得到有效執行，才能從根本上解決因病致貧、因病返貧問題，從而提升整體的脫貧質量。

公共政策執行受多重因素的影響常常出現政策執行結果偏離初始目標的政策失真或政策變形現象，即出現政策執行偏差。健康扶貧政策執行偏差損害了社會保障的公正性和嚴肅性，并從整體上降低了“帕累托最優”，已成為影響脫貧攻堅質量的重要問題。我國學術界關于政策執行研究起步較晚，尤其是將史密斯模型運用到具體領域的研究成果較少。該模型較為突出的優勢是關注了理想化的政策、執行機關、目標群體和環境因素等四大因素的影響。本文將彌補既有研究不足，選取陜西省漢中市鎮巴縣作為研究對象，把史密斯模型融入到健康扶貧政策執行的研究中，掌握健康扶貧政策的執行主體、目標群體和執行環境等關鍵因素，對健康扶貧政策及其執行偏差進行科學分析并提出建設性意見，以提升健康扶貧質量，確保達到“扶真貧、真扶貧”的效果。

二、文獻綜述與主要概念界定

（一）國外研究進展

國外對于貧困問題的相關研究開展較早。最早對貧困進行定義的是英國學者朗特里〔3〕（Benjamin Seebohm Rowntree），1901年其著《貧困：城鎮生活研究》指出：“如果一個家庭的總收入不能夠維持家庭人口的基本生活，那么這個家庭基本上就處于貧困之中。”1963 年，美國經濟學家莫利·歐桑斯基〔4〕 （Mollie Orshansky）指出：貧窮是人們認為理所當然的物質、服務和享受的缺乏。英國學者彼得·湯森〔5〕（Peter Townsend）在《英國的貧困》中指出：“貧困不僅是基本生活必需品的缺乏，還有個人、家庭、社會組織、缺乏食物、住房、娛樂、資源參與社會活動等，都不足以根據社會公約或社會倡導的平均生活水平來實現。” 1998 年，印度經濟學家阿瑪蒂亞·森〔6〕（Amartya Sen）在著作《作為能力剝奪的貧困》中，將貧困定義為一種對基本能力的剝奪。1990年世界銀行在以貧困問題為主題的《1990年世界發展報告》中認為，貧困是“缺少達到最低生活水準的能力”。國外關于貧困的研究有很多，但目前還沒有像國內提出一系列完整的健康扶貧項目或者政策。國外關于健康與貧困的研究主要涉及兩個方面：

一是探討健康與貧困之間的關系。學者Katja Aue〔7〕（2016）證實了長期貧困與健康行為之間存在關系，即由于健康行為不良，貧困與較低的健康水平有關。學者Heeju Shin〔8〕（2017）證實了當地的社會經濟狀況是決定兒童健康狀況和地區差異的關鍵因素，即認為貧困會影響人體健康水平。學者Kathryn M. Neckerman〔9〕（2016）通過12個月的隨訪收集資料，分析結果表明，除了解決收入貧困問題外，政策制定者還應優先考慮減少物質困難，幫助家庭應對長期的身體或精神疾病。

二是探討反貧困項目與健康的關系。貧困是健康狀況不佳的最普遍的危險因素之一，但很少有針對性地改善健康狀況。關于反貧困干預對健康影響的研究是有限的，部分是由于資金有限的緣故。反貧困項目已大規模應用于政府，但沒有系統的開發和累積的程序性實驗研究。Kenneth Silverman〔10〕（2016）通過數據證明支持系統研究開發這些反貧困項目所需的主要努力和費用是合理的，論述了反貧困項目在促進健康方面的潛在作用。Sanders D. Korenman〔11〕（2016）等為了降低貧困率，提出了一個有效的健康包容性貧困措施（HIPM），它包括衛生保健或貧困保險在內的一項措施需要門檻和健康家庭資源的保險利益。Laura R. Wherry〔12〕（2016）通過近三十年以來公共健康保險項目實施的成效對比，證實了公共健康保險對減輕貧困的作用。盡管不良的健康狀況與社會經濟地位低下之間已經建立了關系，研究人員很少測試改善健康和減輕貧困的經濟政策之間的聯系。學者Jeannette Wicks-Lima〔13〕（2017）等的研究將個人水平的健康改善與勞動所得稅收抵免（EITC）聯系起來；通過抵免收入所得稅的方式，來提高公眾健康水平，降低貧困率。

（二）國內研究進展

健康扶貧是通過提升醫療保障水平、實施疾病分類救治、提高醫療服務能力、加強公共衛生服務等手段。關于健康扶貧研究主要聚焦于：

一是關于健康扶貧意義、成效、模式等研究。宣傳各地健康扶貧模式及取得成效，強調要將健康扶貧工程作為重點任務，向貧困地區的貧困人口傾斜。李迎春、龍方〔14〕（2006）從分析反貧困現狀的視角來強調了對健康扶貧研究的重要性，認為健康是影響貧困者主體意識和主體能力的重要因素，開展健康扶貧有利于解決農村貧困問題，提高扶貧效益。傳統扶貧工作著重強調有形的物質要素的投入，對貧困者進行的只是一種生存性支持而非發展性支持，不注重對貧困者進行主體意識和主題能力的培育，而健康扶貧在一定程度上彌補上述漏洞，幫扶貧困者提高身體、心理和社會適應能力。

二是探討健康扶貧的政策制定和治理機制。頂層設計時關注“找準扶貧對象，制定精準政策”兩大原則，健康保障鏈是截斷貧困循環和防止“因病致貧、因貧致病”現象的重要途徑，探索構建多層次的因病致貧返貧治理體系，向農村少數民族貧困地區傾斜配置醫療資源。陳化〔15〕（2010）認為健康貧困主要包含健康能力貧困與健康權利貧困，當前的健康貧困呈現地域性特征。自然剝奪與社會剝奪是健康基本可行能力剝奪的兩種基本方式，而社會剝奪主要劃分個體因素與政府因素造成的健康剝奪。洪秋妹〔16〕（2016）將貧困代際傳遞理論與健康經濟學、發展經濟學相結合，認為健康是人力資本的表現形式之一，貧困不僅僅是收入的低下，更是基本能力的剝奪和機會喪失，父代的健康沖擊會造成家庭醫療支出增加，加大了父代家庭陷入貧困的可能性。王培安〔17〕（2017）提出應讓健康扶貧為健康中國建設補短板的號召，讓健康扶貧工作圍繞讓貧困群眾“看得起病”“看得好病”“方便看病”“少生病”的目標任務，采取力度更大、針對性更強的政策舉措，以兜底保障為重點，以分類救治為主要抓手，防止因病致貧、因病返貧。

三是探究醫保在精準扶貧中的作用機制。總結地方在實現參保機會公平、探索重特大疾病保障機制、提高基金績效的經驗；分析農村貧困地區醫療供給能力不足、服務質量低，從醫療救助、新農合、醫療大病保險、疾病應急救助、商業健康保險、慈善救助等角度構建分層保障政策克服因病致貧，有效化解因病致貧、因病返貧。但是對于政策執行過程中存在的偏差問題少有觸及，僅有幾篇文獻提到了健康扶貧運行的障礙及沖突、貧困地區醫護人員對精準健康扶貧政策認知問題從而導致政策執行偏差問題。王前強、董秋紅〔18〕等（2017）研究發現，當前針對貧困人群的醫療保障存在執行偏差，即僅簡單地把貧困人群免費納入醫保體系，忽視了貧困人群實際醫療保障水平及其獲得應有保障權利能力低下的實際狀況，最終導致健康扶貧政策的實際績效低下。曹海濤〔19〕（2016）提出應建立科學、制度化的健康扶貧對象甄別機制；完善醫療保險制度、醫療救助制度并做好二者銜接；提升基層醫療機構的醫療服務供給水平。許天維、馬雪童〔20〕等學者（2017）認為，醫護人員作為精準健康扶貧供給側的供給主體，其對健康扶貧政策的認知相對直接和系統，將其對于扶貧政策認知及滿意度的認知作為研究對象對未來完善健康扶貧政策具有重要意義。何得桂〔21〕（2017）針對深度貧困地區健康扶貧過程所存在問題，提出了完善數據臺賬，出臺配套政策，堅持源頭控制，提高預防能力，加大扶持力度，下沉優質資源以及加強政策宣傳等改進措施。

綜上所述，既有研究取得很大進展，對本研究具有啟發作用，但還存在不足之處：從研究內容上看，既有文獻主要側重于健康扶貧政策的制定以及扶貧成效評估研究，而對健康扶貧政策的執行過程研究關注不夠；從研究視角來看，既有文獻多是從單一因素入手或基于貧困理論來分析健康扶貧政策，很少有學者從公共政策執行過程角度，即結合史密斯政策執行模型來探討健康扶貧政策執行偏差問題；從研究地域上看，既有研究側重于普通城鄉地區或者貧困地區，對深度貧困地區健康扶貧涉及較少。因此，選取對深度貧困地區健康扶貧政策執行偏差進行研究具有較大的探索空間，且富有實際應用價值。

（三）主要概念界定

健康扶貧是指通過采取有效措施提升貧困地區醫療衛生服務能力，保障貧困人口享有基本醫療衛生服務和健康保障，全面提升貧困人口的健康水平的一種扶貧方式，旨在防止因病致貧、因病返貧的產生。低收入人口、殘疾人、重大疾病患者、長期慢性病患者、老年人、流動人口、留守兒童等特殊群體是健康扶貧的重點對象。

公共政策執行是指政策執行者通過一定的組織形式，運用各類政策資源，采取解釋、宣傳、服務、監控等行動向受眾傳播，使既定政策初衷得以實現，從而將文本觀念內容轉化為實際效果的過程，是公共管理活動的關鍵環節，是落實政策目標、檢驗政策質量及實現對公共資源權威性分配的主要途徑。〔22〕在這一過程中，受多重因素影響常出現政策執行結果偏離初始目標的政策失真或政策變形現象，例如“有令不行，有禁不止”“上有政策，下有對策”等現象，致使政策目標偏離原有軌道，影響政策積極效應發揮。

三、健康扶貧政策體系框架分析

政策執行是政策過程的核心。一項政策成功與否，更多取決于政策執行的有效性和徹底性。按照史密斯的政策執行過程模型來理解，健康扶貧政策有效執行至少包括理想化的政策、政策目標群體、政策執行機構和政策實踐環境等四個構成要素，各要素之間相互作用、相互影響。健康扶貧政策執行過程就是上述要素相互作用的緊張狀態通過有效的處理走向協調有序的過程，政策執行結果通過有效的政策反饋重新作用于政策完善和調整。

（一）理想化的健康扶貧政策

根據洛伊的政策類型學理論〔23〕，健康扶貧政策屬于再分配型政策。再分配型政策的特點是政策本身涉及到資源與利益的分割和轉移，容易引起因目標群體的積極爭取而帶來的資源分配困境。〔24〕它是典型的弱權威型政策，其政策內容主要是將國家的社會福利資源公平、公正地向農村社會中的貧困人群進行分配和轉移。所謂理想化的政策，就是指具有合法性、合理性和可操作性的政策方案，包括政策形式、政策類型、政策范圍、社會對政策的認識等內容。〔25〕理想化的政策是政策制定過程追求的目標，也是政策執行的首要因素和前提條件。

1.健康扶貧政策目標

精準扶貧開展以來，陜西鎮巴縣面對因病致貧率較高的問題，深入調研，把健康扶貧作為民生之本，探索形成了健康扶貧的醫療保障、健康管理、能力建設、統籌協調和監督考評“五大體系”，走出了獨具特色的健康扶貧鎮巴模式，得到了國家的認可和高度評價。其政策目標：一是減存量，讓現有因病致貧人口規模下降，人員數量減少；二是控增量，嚴格控制群眾因病致貧、因病返貧增長數量和速度。

2.具體健康扶貧政策

（1）重視程度

以健康扶貧為橋梁和紐帶，解決群眾的健康保障問題。2017年以來，鎮巴通過全面摸底、對比篩選、深入核實、公示甄別、體檢篩查和深度清洗6個步驟，精準識別患病貧困人口9162人。建立縣委、鎮辦書記主抓，縣長、局長、鎮長（主任）主責，鎮村干部、第一書記、幫扶責任人、簽約醫生“四支隊伍”為主體的“234”領導機制，以及“縣級三線協作”（黨政、業務、協會）、鎮級“四個統籌”（工作謀劃、業務協調、人員安排、經費保障）、村級“六位一體”（學習辦公、開展工作、參加培訓、接受督導、共享信息、考核獎懲）的責任體系。

（2） 統籌協作

強化黨政統籌，縣級領導和部門負責人每月深入鎮村調研、指導、督查一次，縣鎮每月召開一次點評會和領導小組會，鎮辦每月上報一次工作動態。強化“四支隊伍”。整合“四支隊伍”力量8321人，全程參與健康扶貧政策宣傳與服務管理，實行任務交辦、跟蹤督查及考核問責“清單”式管理，層層掛圖作戰，有計劃、按步驟、分環節精準落實。強化系統能力提升。開展學習型單位創建活動，每月聘請知名醫院專家來縣開展學術講座，嚴格落實“年計劃、季督查、月通報、周報告”學習制度，加強過程管理，穩步提升醫師資格和職稱考試通過率。

（3） 經費保障

保障基礎設施投入，通過對上爭取、縣內整合、盤活資產等渠道，籌資近4億元實施中醫院整體遷建和縣醫院醫技綜合樓建設，擴建6所片區中心衛生院。按照“60平方米以上、四室分設、村集體產權”標準，新建118個貧困村衛生室，統一配備辦公及醫療設備40余種。保障群眾看病投入，采取擴、降、免、提、控等措施，全面夯實“4+X”（基本醫保+大病保險+民政救助+補充醫療保障+愛心基金）醫療保障政策，將貧困群眾醫療報銷比例提高到85%以上。財政每年預算資金600萬元，救助重大疾病患者。募集愛心基金52.6萬元，關懷救助貧困人口和計生特殊困難人員613名。保障隊伍建設投入，開發村級公益性崗位180個，落實補貼資金108萬元，提高衛計專干和村醫簽約服務報酬。每年預算人才培養基金200萬元，用于醫護人員培養和緊缺型醫學人才引進。

（4） 健康管理

一是減少存量。對1252名大病患者實行分類管理，與省市三級醫院建立協作機制，進行定點救治。在縣級醫院定點救治的，確定專家團隊、診療方案和臨床路徑，責任醫生每月入戶隨訪和康復指導，疑難重癥病例實行遠程會診。二是控制增量。全面推進疾病防控“八大行動”，啟動健康細胞建設170個，組建281人的健康教育師資團、760人的專家庫和462人的服務隊，在307家醫療衛生單位安裝華醫網和健康傳播衛星設備211臺，開展個體化健康教育、健康講座、公眾咨詢67.8萬人次。三是創新簽約。實行“2+2+1”（1名村醫+1名村衛計專干、1名鎮衛生院醫生+1名鎮公衛專干、1名縣級指導人員）家庭醫生簽約服務模式，建檔立卡貧困群眾簽約服務實現全覆蓋。建成家庭醫生簽約服務管理和電話跟蹤隨訪系統，在衛生信息系統中增加貧困戶就診即時通功能，簽約服務實現信息化、智能化管理。此外，183個村衛生室配備了健康管理一體機、POCT快速檢測等設備，群眾在家門口就能享受優質醫療資源，基本實現常見病不出村的目標。

（5）督查考評

建立監督巡察制度，縣委、縣政府將健康扶貧納入重點工作督查范圍，建立責任追究制度，每年組織人大代表、政協委員開展視察和調研；健康辦按月督查通報，針對每季度巡察中發現的問題及時反饋、限期整改。建立陽光考核制度。優化指標結構和陽光考核體系，增加分值權重，每月檢查統計、季度通報點評、年終考核排名，以提升健康扶貧成效。建立結果運用制度，將健康扶貧考核結果與干部任用、評優樹模、職稱晉升和績效考核掛鉤，對出現嚴重問題的，在脫貧攻堅專項考核和綜合考核中“一票否決”。

（二）健康扶貧政策的執行機構

政策執行機構作為政策執行主體，是負責政策貫徹落實的執行單位，其權力結構、資源配置方式、執行力量、執行模式等直接影響著政策執行效果。健康政策執行機構不僅僅指負責政策執行部門的構成和人員，還包括政策執行的方式、方法、技巧、能力和信心。健康扶貧體系構建，首先要明確健康扶貧主體和體系結構。健康扶貧主體包括政策制定主體、政策執行主體、補充主體；健康扶貧體系包括醫療衛生體系、公共衛生體系、保障體系。各主體、體系、制度之間，要進行良好銜接，如圖1所示。

（三）健康扶貧政策的目標群體

政策目標群體就是政策作用對象，主要是指那些受到政策執行影響而采取相應行動或轉變行為的群體。史密斯認為，政策目標群體的組織化程度、制度化程度、對政策的認知和參與程度，直接影響著政策執行效果。健康扶貧政策的主要目標群體是農村貧困人口。對于農村參合貧困人口身份管理建立年度動態調整機制，調整依據以縣扶貧、民政部門認定的結果為準；因疾病導致貧困的建檔立卡貧困人員（含計生特殊家庭）；貧困戶中患兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等11種大病的人員。

（四）健康扶貧政策的實踐環境

政策執行過程不僅受執行主體和政策目標群體的影響，還受政策實踐環境等相關因素影響。在健康中國戰略背景下，人們對健康愈加重視，但當前我國醫藥衛生事業發展水平與人民日益增長的健康需求、經濟社會發展要求不相適應的矛盾仍較為突出。健康扶貧政策體系和機制還不夠健全，醫療衛生資源總量不足、資源配置不合理、區域發展不均衡、基層工作較薄弱等問題普遍存在，這給健康扶貧政策執行帶來較大阻力。深度貧困地區健康扶貧政策執行要落地見效，村莊社會狀況在一定程度上也構成了對健康扶貧政策目標的消解力，村莊社會本身成為了政策實踐偏差的基礎性原因。在農村社會秩序中，貧困戶實際上是村莊“差序格局”中的邊緣人，往往成為社會主流群體所排斥的對象，給健康扶貧政策執行帶來阻礙。

四、健康扶貧政策執行現狀及偏差

（一）健康扶貧政策執行現狀

①“三抓三當一引領”即狠抓鎮（辦）黨委、村級黨組織及機關、企事業單位三個層面黨組織，當好政策的明白人、致富的帶頭人、幫扶的熱心人，單位主要領導駐村擔任“一把手”。

②“傳樹守做”新民風活動是鎮巴縣根據市委、市政府關于開展“優秀家訓潤萬家”系列活動要求，針對社會對優秀傳統文化漠視、信仰迷失、精神迷惘等社會現象，以及當前脫貧攻堅工作中部分貧困群眾存在懶等靠要思想等而創新開展的一項公民道德教育活動。

深度貧困地區健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰中最難啃的“硬骨頭”。鎮巴境內山大溝深、土地貧瘠，自然條件差，交通等基礎設施落后，經濟基礎薄弱，自然災害頻發，是國家扶貧開發工作重點縣和秦巴山區連片開發縣，是陜西省深度貧困縣之一。2016年以來，該縣堅持精準扶貧、精準脫貧基本方略，“三抓三當一引領”①強黨建促脫貧、 “傳樹守做”②新民風建設等多項經驗在全省乃至全國推廣，連續6年被評為全省財政專項扶貧資金績效評價A級等次和全市扶貧開發工作先進縣，2016年被表彰為全省、全市扶貧績效考核優秀縣。經過多輪對象核查和數據清洗，全縣有建檔立卡貧困村129個，其中深度貧困村10個，建檔立卡在冊貧困戶16269戶43805人。截至2017年底，全縣貧困發生率17.12%。計劃2019年全縣脫貧摘帽。2016年已脫貧2175戶7422人、退出貧困村2個；2017年已脫貧1610戶5554人、退出貧困村5個；2018年計劃脫貧2.31萬人、退出貧困村63個；2019年計劃脫貧2.07萬人，退出貧困村59個。

鎮巴縣以健康鎮巴建設為目標，突出減存量、控增量兩個重點，著力構建統籌協作、服務保障、能力提升、健康管理、督查考評“五大體系”，探索形成了“一二五”健康扶貧模式。截至2017年底，全縣在冊貧困人口新農合參合率達到100%，縣域內就診率達到90%以上，住院實際報銷比例從2016年的58%提高到86.58%。根據全國健康扶貧動態管理系統數據顯示，鎮巴縣因病致貧、返貧貧困戶由2016年初9892戶，減少至2017年初7450戶、2018年初2814戶，健康扶貧取得較好成效。如果從政策執行角度看，其健康扶貧還存在不少值得注意的偏差問題。

（二）健康扶貧政策執行偏差的主要表現

1.目標識別的偏差

農村貧困人口不是基于科學標準識別出來的，而是通過摸底清洗，自上而下分配的。鎮巴縣按照“六個步驟”識別健康扶貧目標對象：一是全面摸底，對建檔立卡貧困戶患病情況進行深入調查和全面核實；二是對比篩選，組織專人將上報的數據與衛計系統摸底情況進行對比篩選，最后核查認定后錄入上報管理系統；三是再次核實，按照“村不漏戶、戶不漏人、表不漏項、項不出錯”原則進行再核實；四是公示甄別，將核實的名單逐級公布，接受群眾監督；五是體檢篩查最終確定健康扶貧對象為7460人，計生特殊家庭體檢對象466人；六是深度清洗，體檢結束后落實專職人員將疾病治療變化情況與全縣脫貧攻堅數據進行深度清洗，為分類施治夯實基礎，逐步建立動態管理系統。

基于這樣的對象確認步驟，存在一些難以控制的執行偏差。貧困村和貧困戶的實際數量與摸底篩查存在出入。鎮巴地理環境較為惡劣，有些貧困戶在山上不一定能夠得到相應的核實，也就存在遺漏貧困對象確立的問題；同時由于“村莊社會”的結構特征，即使公示名單存在問題也不會有人去反饋舉報。有訪談對象這么答復：“就算公示名單遺漏了貧困戶或者存在非貧困戶上榜，我也不會舉報，一是因為那是國家的錢國家的補助，跟我沒關系，二是因為如果我去反映的話，那就意味著當地工作人員工作沒做到位，那我以后去報銷或辦事就不會那么順利。而且一個村莊就那些人，你反映了鄰里也都知道，多一事不如少一事。”在這種村莊社會結構中，村民多數淪為“不作為者”，而當村委需要扮演村務管理者的角色時，又會以“地方熟人”的身份行事，在這種情況下社會監督是失去效用的，在目標識別的環節就已出現了執行偏差。〔26〕

2.信息認知偏差

在自上而下的健康扶貧管理體系中，健康扶貧動態信息層層傳遞，這些信息已經被有意或無意進行加工或重組。電子政務系統的普及，能確保一些官方政策的準確性，逐層逐級培訓與政策解讀，當地工作人員對健康扶貧政策的認知程度還是可以保證的，但這些健康扶貧信息進村入戶的準確性、可及性難以保證。當地健康扶貧政策的主要宣傳方式：一是利用縣廣播、電視臺播放健康扶貧政策及相關知識，設立健康扶貧宣傳專欄，及時解讀政策規定。二是制作健康扶貧宣傳品進村入戶，編寫印制《健康扶貧手冊》和宣傳墻報、宣傳單頁、折頁和實用宣傳品，及時進村入戶，發送到每個建檔立卡貧困戶手中。三是針對扶貧干部，重點培訓健康扶貧政策流程；針對貧困人口，通過電視、廣播、手機短信、微信，完善健康扶貧明白卡等方式深入宣傳。對貧困大病患者重點宣傳所患疾病可享受的健康扶貧政策申請程序，利用家庭醫生簽約服務，實施健康教育和指導。四是利用健康鎮巴微信公眾平臺，與群眾在線互動，及時解答群眾問題。五是利用宣傳月宣傳日，宣傳健康扶貧政策，廣泛開展面對面宣傳。六是開展健康扶貧政策培訓，舉辦培訓班，普及健康知識，擴大群眾的政策知曉率。

然而在實踐中，有的村衛生室雖然有一排排整齊的健康扶貧政策讀本以及疾病預防手冊，但是上面早已落灰，很久沒人翻動。村醫也表示，這些材料即使發給貧困戶，他們可能也看不懂。當地政府在制定政策宣傳方式時沒有充分考慮貧困戶的特性，即貧困群體文化程度低、居住環境分散等現象，采取措施不具有針對性，貧困戶對健康扶貧政策的理解存在偏差和障礙，村民往往很難知曉完整的政策內容，對于醫療報銷等還停留在很早的“看病貴，看病難”的認知水平。

3.有簽約無服務

積極響應國家關于推進家庭醫生簽約服務指導意見的要求，鎮巴縣自2017年家庭醫生簽約服務開展以來，實行“2+2+1” 簽約醫生服務模式，實現醫生主動上門服務；鎮巴縣家庭醫生簽約服務團隊2018年榮獲“全國優秀家庭醫生團隊”稱號。其家庭醫生服務存在的問題更具有典型性和可借鑒性，突出的問題就是“有簽約無服務”和“高承諾低實現”。在縣中醫院扶貧病房的訪談過程中我們發現了“有簽約無服務”偏差現象。一名來自小洋鎮的扶貧對象，年齡67周歲，小兒麻痹癥50年，屬于二級殘疾，因腦梗塞從2017年12月到2018年4月一直都住院，但從未有任何一名家庭醫生聯系過他。按照健康扶貧政策規定，所有扶貧對象都應享有基礎服務包，家庭醫生服務團隊還應對65周歲及以上老年人每年提供體格檢查1次、提供常規輔助檢查1次，告知健康體檢結果并提供健康狀況評估、生活方式和相應健康指導1次。此外，家庭醫生每年還要參加績效考核，按照“村不漏戶、戶不漏人”的原則是不應遺漏貧困戶的，家庭醫生簽約服務團隊要下鄉進村入戶。

同時，“高承諾低實現”的殘缺式執行偏差較為嚴重。一是家庭醫生簽約服務團隊人數殘缺。按照 “2+2+1”模式，一次下鄉至少應有5名以上的醫生團隊，但由于個人或者工作緣故，一般只有3-4名家庭醫生隨行。二是健康扶貧政策宣傳的殘缺。家庭醫生簽約服務的第一個流程就是向貧困戶解釋健康扶貧的各項政策，但由于貧困戶文化水平較低，有的還存在身體殘疾、認知障礙或精神疾病的問題，家庭醫生認為對他們講述相關政策沒多少用，基本上跳過了這個環節，查看他們的病例和費用單，看看是否有不合規費用或者可以申請報銷費用，將責任服務表貼在貧困戶家墻壁上，這也就象征著家庭醫生簽約服務過。三是基礎體檢服務殘缺。按照家庭醫生配備的健康一體機規定，要求對服務對象進行心電、血壓、血氧、血糖、額溫、尿樣分析等6項指標的測試，但在實際中最多進行了血壓、額溫和血氧3個測試。詢問原因，村醫回答血糖試紙已經缺了幾個月，向上級部門反映對方回應說整個縣都缺血糖試紙；縣醫院的醫生且否認缺試紙，稱沒有接到村衛生室的調配試紙的申請。這說明上下級衛生部門之間對物資的調配沒有做到無縫對接和有效溝通。對于沒做尿檢的原因，村醫告訴筆者害怕貧困戶的心理抵觸就干脆不做。整個團隊都沒有詢問扶貧對象是否有這個意愿去做尿檢，而是憑對他們心理的揣測就跳過尿檢。心電圖檢測比較耗時，簽約醫生服務團往往有意忽略，縮短整個團隊在每戶的停留時間，以便走訪更多貧困戶，這也體現了團隊利益與整體扶貧公共利益之間的沖突。

4.聯動與考核不實

從各成員部門工作職責來看，健康扶貧工作中，縣衛計局、縣委組織部、縣紀委、縣委宣傳部等36個部門應上下聯動，剖析問題根源，理出問題清單、細化整改措施，明確時間節點，實行銷號管理。但在實踐中，基本上只有縣衛計局在單打獨斗。其原因，一是為降低執行成本，多執行機構會增加政策的執行成本。政策執行者之間相互的協調和溝通的成本顯然會高于同一執行機構內部行政的成本。〔27〕二是由于缺乏良好的多方聯動機制出臺及人力物力財力資源的匱乏，各執行機構之間缺乏相應的交流和溝通，最終造成簡單的工作重復做、困難的工作無人做的問題。

此外，考核方面沒有增加關于各機構間聯動的標準，各機構取得的成效無法得到評估。對整個扶貧績效考核而言也存在著失真和不實，例如家庭醫生服務團隊績效考核，存在團隊內相互包庇隱瞞的可能性。入戶服務時并沒有要求全體成員合照，存在一個團隊分頭行動可能性，由此可大大降低整個團隊承包服務的工作量；也存在積累拍攝照片分批上傳的可能性，同一個貧困戶家中只需要去一次即可。對家庭醫生的績效考核是按照基本公共衛生服務占20%、基本醫療衛生服務占20%、個性化服務占60%的比例，與家庭醫生團隊績效掛鉤。這有可能加重貧困戶不必要的負擔，因為付費的個性化服務包在考核績效中占了很大比重；貧困戶也有一定差異性，存在部分醫生搶占比較“優質”的貧困戶資源，而對于那些特別貧窮的扶貧對象而言，這種考核方式將加重其經濟負擔。

五、健康扶貧政策執行偏差原因

（一） 政策本身的內在限制性

一項政策能否達到預期目標，取決于這個政策制定是否合理。健康扶貧政策執行存在偏差，一個重要原因是政策本身的限制性，亦即政策過于理想化。

首先，公共政策要達到合理性，就應使政策的活動目標、價值取向或偏好具有規范性、恰當性。針對健康扶貧的政策，其制定本要以健康扶貧對象為偏好，即關注貧困戶的特征及需求，但是在政策制定過程中沒有考慮到他們的致貧原因，對于貧困地區而言，這些人之所以會淪為貧困戶，多數是因為失去“自己造血”的能力，即由于身體殘疾或者地理環境惡劣而無法勞動。由于身處“村莊社會”的獨特結構之中，這些貧困戶也往往面對著“被邊緣化”抑或“被排擠”的狀態，他們受教育水平低抑或沒受過教育。在制定政策時要考慮他們的身份和狀態，而不是以非貧困戶的高高在上的政策制定者的視角去制定針對這些貧困戶的健康扶貧政策。例如在村醫務室密密麻麻的政策宣傳冊，貧困戶根本就看不懂也不會去看這些內容。

其次，在政策制定過程當中沒有充分考慮政策執行者完成這些任務的可能性，存在“層層加碼，提不切實際的目標”的現象。例如家庭醫生簽約服務的實施過程中，要求在規定時間內走訪一定數量的貧困戶并進行拍照核查，有的貧困戶住在深山里，一天可能只能走訪一戶，政策制定者卻沒有考慮過地理環境以及時間因素就指派一定數量的任務。此外，簽約醫生身兼多職，在包抓貧困戶的同時還要兼顧其本職崗位，“下鄉上班兩頭跑”，當個體的精力和整體任務指派發生沖突之時，就會導致執行偏差的產生，然而這根源是在政策本身。

最后，制定政策績效評估時沒有充分考慮績效考核標準是否滿足實際要求、是否能夠達到健康扶貧政策的既定目標的問題。例如在家庭醫生簽約服務的考核中，需要付費的個性化服務占到指標的60%，這種付費指標與家庭醫生的“多勞多得”是沒有必然聯系的，會造成家庭醫生對扶貧對象進行挑選甄別，這反而給那些貧困戶造成更大的經濟負擔，對于那些付不起錢的貧困戶而言更是“雪上加霜”。

（二）政策執行主體能力不足

政策執行是把相應的方案政策從理論轉為實踐的一個行為化過程，它是達到政策目標的必然途徑。政策執行主體包括執行機構和執行人員，在執行主體方面，按照能力建設體系的要求，各執行機構應當上下聯動、相互協作，但是在實際調研中發現只有衛計局在倡導和主推，其他執行機構則處于“紙上談兵”的缺席狀態，目前還缺乏屬地化管理和多部門聯動機制等的制約監督。如何在降低協作成本的前提下確保各部門完成本職工作，促進各部門間的橫向協作和溝通，對于政策整體執行也是相當關鍵的。

在執行人員方面，如何平衡好政策制定者關注的社會整體利益與執行人員個體利益，對執行過程來說也是非常重要的。由于這項政策要求各行業的執行人員在不放棄其本職崗位的基礎上，超額完成扶貧任務，這對執行人員自身的綜合能力以及專業素質是一個極大的挑戰，執行人員的態度關乎整個公共政策的執行的成敗，如他們對政策的理解以及對政策如何實施執行。因基層執行人員的身份屬性，他們在政策的執行過程中具有一定的自由裁量權，所以當基層執行人員自身可以從中獲益的時候，他們實施政策的積極性較高；而當他們的利益受損時，就可能造成殘缺式執行、敷衍執行等偏差現象。

（三）政策實踐環境欠佳

健康扶貧政策的實踐環境復雜多樣，受不同地區經濟和文化水平的決定和制約，對于深度貧困地區而言，其人力物力財力資源更加匱乏，農村基層醫療機構條件較差，提供的醫療服務不能滿足目標群體的基本需求；健康扶貧政策也缺乏網絡平臺等有效的宣傳方式，使得目標群體對政策的認知和認同度較低。除此之外，健康扶貧工程開展至今只有十幾年時間，還處于“摸著石頭過河”的探索階段，整體的扶貧政策體系還不夠成熟完善，醫療衛生資源總量不足、資源配置不合理、區域發展不均衡、基層工作較薄弱等問題普遍存在，這給健康扶貧政策的執行帶來較大的阻力。〔28〕

（四）政策宣傳不到位

當地健康扶貧政策的宣傳主要靠廣播、電視臺、宣傳冊以及扶貧干部的口頭宣傳，由于貧困群體住址偏遠且多分布于山區中，這就導致了現有宣傳不到位的現象，存在目標群體對政策的認知和認同感不高的問題，進而導致扶貧對象的積極性主動性不足。一方面是因為健康意識薄弱，這些貧困人口的文化水平不高，對健康水平的認知程度不高，其自身就缺乏脫貧的積極性；另一方面是對健康扶貧的政策意識薄弱，不了解健康扶貧的政策內容，也不愿意去了解，思想還停留在“看病貴，看病難”的層面上，甚至抵觸、拒絕了解相關政策內容及其免費的醫療服務。

六、健康扶貧政策執行偏差的糾正

（一）基于理想化政策角度

1.制定“接地氣”的健康扶貧政策

一是要明確健康扶貧政策的目標群體為因病致貧群眾，關注這些扶貧對象的特點和屬性，政策制定過程要以他們需求為基準。二是要明確健康扶貧政策目標和具體的任務。健康扶貧所投入的人力物力財力資源以及具體獲得的成效是難以衡量的，因此需明確任務和政策目標來指導整個健康扶貧工作。

2.健全行之有效的獎懲機制

績效考核對于評定整個政策的任務完成情況非常必要。在實際考核過程中，倘若提了過高的標準或者高難度的考核標準，就會導致執行主體的利益與目標政策的整體利益產生沖突。除了要將考核標準設定在執行主體力所能及的范圍之內，還要反復考慮目標群體的承載能力，不能把績效考核的壓力也變相加在貧困戶身上，執行主體的“多勞多得”和目標群體的支付能力是不能等價掛鉤的。

（二）基于執行主體的角度

1.加強人才培養，提高醫生水平

出臺全科醫生隊伍建設的傾斜政策，如對參與健康扶貧的醫生招聘開通綠色通道，鼓勵和吸引廣大醫務人員加入健康扶貧的團隊，充實健康扶貧醫生力量。〔29〕對現有基層醫生實施規范化培訓、轉崗培訓、進修學習以及繼續教育等，使之逐步達到全科醫生的能力和資格。適當提高村醫務人員和衛計人員的待遇，確保人才隊伍穩定。

2.健全多部門聯動協作機制

健全衛計、財政、人力社保、殘聯、民政等部門間的聯動協作機制，整合行政資源。繼續搞好縣鎮和鎮村醫療一體化建設，統一調配好醫療衛生資源，同時充分發揮鎮街和村（社區）作用，完善高標準健康扶貧的服務模式，建立獎優罰劣制度，加強對簽約服務行為的監測、監管、培訓等工作。

3.夯實醫生團隊責任

注重簽約服務質量，由簽約團隊推選的第一責任人，代表團隊與服務群體建立契約關系，全面統籌服務團隊可提供的服務資源，協議提供健康服務，注重人文關懷，送醫送藥，家庭護理知識的普及。團隊要分工明確，如村衛計專干要轉變工作職能，除負責公共衛生外，還應為患者牽線搭橋，讓患者能受到及時醫治、出院順利報銷。

（三）基于目標群體的角度

1.提高目標群體的健康素養

對健康扶貧政策的目標群體要加大對其健康素養的宣傳力度。采用大眾喜聞樂見、簡單易懂的形式。提高扶貧對象健康素養，不僅僅是接收相關健康知識信息，更關鍵的是對于健康信息的理解、評價和應用。

2.增強目標群體的維權意識

保障目標群體在健康扶貧工作中的知情權、參與權、表達權和監督權。政策制定過程要讓扶貧對象出言獻策，提出他們的需求和建議，表達他們的意愿。同時，政策執行若出現偏差，例如該做的體檢項目沒有全部完成，扶貧對象應當維護自己權利，讓執行主體完成政策要求的任務，讓健康扶貧工作真正落到實處。〔30〕

3.增強目標群的“造血”功能

健康扶貧政策的目的在于提高貧困人口的健康水平，緩解“看病難、看病貴”的問題，但這并不意味著讓扶貧對象依賴政府救濟，應該注重激發目標對象的內生動力，不斷調動貧困群眾主動參與健康扶貧，提高個體健康素質和水平的主動性和積極性。

（四）基于政策環境優化的角度

1.提高社會經濟發展水平

健康扶貧不能切斷跟其他扶貧模式的聯系，而要與產業扶貧、教育扶貧、旅游扶貧等模式相結合，推進城鄉社會事業發展一體化，不斷提高農村的教育、醫療、社會保障水平，促進農村的社會經濟發展，最終才能實現脫貧的目標。

2.健全政策監督機制

建立完善各行政機構間的監督機制，要把權力關進制度的籠子里，杜絕在鄉村社會中，執行主體依靠“地方熟人”的角色濫用自由裁量權的現象產生，確保目標群體都能享受到承諾的幫扶服務。更好地利用媒體等其他公眾平臺，為群眾提供建言獻策的途徑，加快參與型鄉村政治文化的形成，從而真正讓政策福利惠及貧困群體。

〔參考文獻〕

〔1〕 鄭秉文.“健康中國”的解讀：從理念精髓到中國國情——學習習近平總書記在全國衛生與健康大會上講話的體會〔J〕. 中國醫療保險， 2017，（3）.

〔2〕 習近平. 決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利：在中國共產黨第十九次全國代表大會上的報告〔N〕.人民日報，2017-10-28.

〔3〕 Rowntree B S， Hunter R. POVERTY： A STUDY OF TOWN LIFE〔J〕. Charity Organisation Review， 1902， 11（65）：260-266.

〔4〕 Orshansky M. The Shape of Poverty in 1966〔J〕. Oil & Gas Investor， 1968， 31（January）.

〔5〕 Townsend P. Poverty in The United Kingdom〔J〕. Nursing Research， 1979， 3（3）：91-92.

〔6〕 阿瑪蒂亞·森.貧困與饑荒：論權利與剝奪〔M〕.王宇，王文玉譯.北京：中國人民大學出版社，2001.9.

〔7〕 Aue K， Roosen J， Jensen H H. Poverty dynamics in Germany： Evidence on the relationship between persistent poverty and health behavior〔J〕. Social Science & Medicine， 2016， 153（4）：62-70.

〔8〕 Shin H， Aliaga-Linares L， Britton M. Misconceived equity？ Health care resources， contextual poverty， and child health disparities in Peru〔J〕. Social Science Research， 2017， 66：234.

〔9〕 Neckerman K M， Garfinkel I， Teitler J O， et al. Beyond Income Poverty： Measuring Disadvantage in Terms of Material Hardship and Health〔J〕. Academic Pediatrics， 2016， 16（3）：S52-S59.

〔10〕 Silverman K， Holtyn A F， Jarvis B. A potential role of anti-poverty programs in health promotion〔J〕. Preventive Medicine， 2016， 92：58-61.

〔11〕 Korenman S D， Remler D K. Including health insurance in poverty measurement： The impact of Massachusetts health reform on poverty〔J〕. Journal of Health Economics， 2016， 50：27-35.

〔12〕 Wherry L R， Kenney G M， Sommers B D. The Role of Public Health Insurance in Reducing Child Poverty〔J〕. Academic Pediatrics， 2016， 16（3 Suppl）：S98.

〔13〕 Wicks-Lim J， Arno P S. Improving population health by reducing poverty： New Yorks Earned Income Tax Credit〔J〕. SSM - Population Health， 2017，3：373-381.

〔14〕 李迎春， 龍方. 從反貧困現狀透視健康扶貧研究的作用與功能〔J〕. 湖南城市學院學報， 2006， （6）.

〔15〕 陳化. 健康貧困與衛生公平〔J〕. 學術論壇， 2010，（7）.

〔16〕 洪秋妹. 健康、貧困與代際支持的理論分析〔J〕. 理論觀察， 2014，（11）.

〔17〕 王培安. 健康扶貧為健康中國建設補短板〔J〕. 中國衛生， 2017，（5）.

〔18〕 王前強， 董秋紅， 黃李鳳，等. 可行能力理論視域下的貧困人群醫療保障現狀及健康扶貧對策：以廣西壯族自治區為例〔J〕. 中國醫療保險， 2017，（7）.

〔19〕 曹海濤. 健康扶貧的若干思考及建議〔J〕. 內蒙古科技與經濟， 2016，（23）.

〔20〕 許天維， 馬雪童， 孫培航. 貧困地區醫護人員精準健康扶貧政策認知的調查〔J〕. 中國醫院管理， 2017，（12）.

〔21〕 何得桂. 加強深度貧困地區健康扶貧的建議〔J〕. 中國國情國力， 2017，（11）.

〔22〕 姚松. 博弈論視野下的教育政策執行主體行為偏差成因：基于對農村教育布局調整政策運行狀況的考察〔J〕. 現代教育管理， 2014，（1）.

〔23〕 魏姝. 政策類型與政策執行：基于多案例比較的實證研究〔J〕. 南京社會科學， 2012，（5）.

〔24〕 印子. 低保政策實踐偏差形成變量的兩種類型：兼評公共政策執行“農民參與”理論〔J〕. 中共寧波市委黨校學報， 2014， （1）.

〔25〕 Smith T B. The Policy Implementation Process〔J〕. Policy Sciences， 1973，（2）.

〔26〕 向國春， 黃宵， 徐楠，等. 精準健康扶貧對完善全民醫保政策的啟示〔J〕. 中國衛生經濟， 2017， （8）.

〔27〕 鄧大松， 徐芳. 當前中國社區健康教育的政策執行過程：基于史密斯模型的分析〔J〕. 武漢大學學報（哲學社會科學版）， 2012，（4）.

〔28〕 馮莉鈞， 湯少梁， 馬蓉. 基于供給側改革的健康扶貧優化路徑研究〔J〕. 衛生經濟研究， 2017，（4）.

〔29〕 范建偉， 王云龍. 精準扶貧的實踐困境與路徑選擇：兼析云南省精準扶貧調查〔J〕. 當代經濟， 2017，（2）.

〔30〕 史祝云， 王鳴， 雷蕓，等. 曲靖醫療機構在健康扶貧中的特殊作用研究〔J〕. 現代醫學與健康研究電子雜志， 2018，（1）.

【責任編輯：劉彥武】