雷氏養心活血湯治療冠心病氣陰兩虛痰瘀互結證臨床研究

陳金鋒，雷忠義，劉超峰，范 虹

陜西省中醫醫院心病科(西安 710003)

主題詞 心臟病/中西醫結合療法 @雷氏養心活血湯 氣陰兩虛 痰瘀互結

目前，國內學者對痰瘀互結型冠心病心絞痛的研究非常多，但氣陰兩虛痰瘀互結型冠心病心絞痛的治療研究還沒有。國醫大師雷忠義教授長期從臨床觀察，冠心病心絞痛中醫辨證痰瘀互結證，痰瘀互結日久可以耗氣傷陰，形成虛實夾雜證，且人們生活水平日益提高，這類患者越來越多。他創新的在治療痰瘀互結的基礎上提出氣陰兩虛痰瘀互結證，設計方劑雷氏養心活血湯，既祛痰活血化瘀，也補益氣陰。筆者從2014年11月至2018年4月參加陜西省第五批名中醫師帶徒學術傳承學習，跟隨國醫大師雷忠義教授長達3年以上的門診跟師學習，對200例中醫辨證為氣陰兩虛痰瘀互結證的胸痹患者(西醫診斷為冠心病穩定性心絞痛)進行觀察，隨機分為雷氏養心活血湯治療組101例，對照組99例。

資料與方法

1 一般資料 200例患者均為陜西省中醫醫院心病科2014年至2017年門診和住院患者，患者均在不同程度上有胸痛、胸悶、納呆、氣短、心悸、心煩、口渴、乏力、不寐等，舌紫暗、苔白膩或舌紅無苔，脈弦滑或弦細無力。經中醫辨證為胸痹氣陰兩虛痰瘀互結證，西醫診斷為冠心病穩定性心絞痛。200例入選患者依據治療方式不同分組，研究組：101例，其中女44例，男57例；年齡42～84歲，平均年齡(64.81±11.74)歲；病程0.5～8.7年，平均病程(4.28±2.06)年。對照組：99例，其中女43例，男56例；年齡41～83歲，平均年齡(63.92±10.97)歲；病程0.4～8.6年，平均病程(4.01±1.97)年。兩組臨床資料(性別、病程、年齡)差異不具有統計學意義(P>0.05)。

納入標準：40歲<年齡<85歲；臨床確診為冠心病穩定性心絞痛患者均符合國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》冠心病診斷標準；均符合中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》 (ZY/T001.1-94)、1990年中西醫結合心血管學會修訂的《冠心病中醫辨證標準》及陜西省中醫醫院心病科優勢病種《胸痹心痛病中醫診療常規》中氣陰兩虛痰瘀互結證的診斷標準[1]；能堅持服3月以上口服中藥湯劑；依從性好，能堅持隨訪和復查的患者。排除年齡<40歲或年齡>85歲；冠心病不穩定性心絞痛和急性心肌梗死的患者；中醫辨證胸痹非氣陰兩虛痰瘀互結證的；由食管返流、膽心病、頸椎病及甲亢等引發的胸痛；合并惡性腫瘤患者；腎肝存在嚴重病變患者；自身免疫性疾病患者；合并支氣管哮喘、支氣管炎等嚴重呼吸系統疾??；對本研究藥品過敏或過敏體質；依從性差無法配合完成治療者。

2 治療方法 對照組：給予常規西醫標準治療，抗血小板聚集、調脂穩斑治療：采取拜阿司匹林(批號A20070002)加阿托伐他汀鈣(批號H1990258)治療，口服阿司匹林 100 mg/次，1次/d，口服阿托伐他汀 20 mg/次，1次/d。有高血壓、高血脂、2型糖尿病等均按常規降壓降糖治療原發病。研究組：在對照組標準治療原發病基礎上，西醫用藥抗血小板聚集、調脂穩斑治療基本同對照組，高血壓、高血脂、2型糖尿病等基礎并均按常規降壓降糖治療原發病。同時給予口服中藥雷氏養心活血湯治療，基本方：西洋參、麥冬、陳皮、五味子各10 g，太子參、丹參各30 g(另煎)，三七粉3g(沖服)。根據具體病情加減：胸痛、胸悶嚴重者加瓜蔞30 g，薤白24 g，心悸明顯者加酸棗仁、龍齒30 g，氣短、頭暈 、乏力明顯者，加黃芪、葛根各30 g，有水腫、喘息者，加葶藶子、澤瀉各30 g，有心煩、焦慮者加郁金、澤蘭各15 g，有瘀血偏重者加莪術20 g，穿山甲、水蛭各3 g。兩組患者以上治療均連用3個月。

3 療效評價標準 臨床抽血均送檢于陜西省中醫醫院檢驗科同一標準做生化指標，并出檢驗報告。心電圖檢查于陜西省中醫醫院心電圖室。無效為心絞痛發作頻率降低<50%，胸痛、胸悶、心悸、乏力、口渴等癥無改善；有效為心絞痛發作頻率降低50%～79%，胸痛、胸悶、心悸、乏力、口渴等癥有改善，部分癥狀未徹底消除；顯效為心絞痛發作頻率降低≥80%，胸痛、胸悶、心悸、乏力、口渴等癥徹底消除。將有效、顯效計入總有效率[2]。兩組治療前、治療3個月后心電圖。治療前、治療3個月血脂:CHO、TG、HDL、LDL水平。治療前、治療3個月后以世衛組織生活質量評分表(WHOQOL-BREF)評價兩組生活質量，分值0～100分，得分越低生活質量越差。

結 果

1 臨床療效比較 雷氏養心活血湯研究組較對照組對心絞痛治療效果明顯，胸痛、胸悶、心悸、乏力、口渴等癥狀明顯改善，其總有效率92.95%較對照組78.49%高(P<0.05)，見表1。

2 心電圖改善情況比較 雷氏養心活血湯研究組心電圖改善明顯。其總有效率97.94%較對照組73.49%高(P<0.05)，見表2。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組心電圖改善情況比較[例(%)]

3 WHOQOL-BREF評分 治療前兩組采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)WHOQOL-BREF評分差異不明顯(P>0.05)，兩組治療3個月后WHOQOL-BREF評分均較治療前升高，且研究組較對照組高(P<0.05)，見表3。

4 血脂系列對比情況 治療前兩組血脂系列CHO、TG、HDL、LDL、LPa水平差異不明顯(P>0.05)，雷氏養心活血湯研究組治療3個月后兩組血脂系列CHO、TG、HDL、LDL、LPa水平水平較對照組低(P<0.05)，見表4。

表3 世界衛生組織生存質量測定量表簡表評分(分)

5 不良反應 所有觀察對象在服藥過程中未發現明顯不良反應，治療前后血、尿、糞常規，肝腎功能未有明顯異常。

表4 兩組患者血脂系列對比情況(mmol/L)

討 論

雷氏養心活血湯治療氣陰兩虛痰瘀互結型冠心病心絞痛的療效觀察，經過3個月觀察。雷氏養心活血湯治療氣陰兩虛痰瘀互結型冠心病心絞痛安全有效，可以明顯減少冠心病心絞痛發作頻率，改善胸痛、胸悶、心悸、乏力、口渴等癥狀，對冠心病中醫辨證為氣陰兩虛痰瘀互結證的患者心電圖、血脂系列CHO、TG、HDL、LDL、LPa水平、生活質量都有明顯的改善。

冠心病心絞痛屬中醫學“胸痹”、“心痛”等范疇。胸痹心痛病痰瘀互結證的認識由來已久[3]?！端貑枴の暹\行大論篇》中曰：“喜傷心”、“怒傷肝”、“憂傷肺”、“思傷脾”、“恐傷腎”，提出情志失調致使氣機失常，氣血不利，五臟失和，痹阻心脈，生瘀化痰，發為胸痹?！鹅`樞·百病始生》說:“汁沫與血相摶”，是痰瘀互結的雛形?！秱s病論》提出了“瘀血”、“痰飲”病名；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中記載：“胸痹心痛，所以然者，責其虛也”，提出“陽微陰弦”，即“胸痹而痛”, 認為陽微陰弦為本病主要病理病機，陽微為本虛，心之氣血陽陰虛損；陰弦為標實，氣滯、痰濁、寒凝、血瘀痹阻心脈，誘發心痛。并創建了栝樓薤白湯等化痰宣痹通陽的效方，創治“痰”論之先河?！秲冉洝穼μ叼鱿嚓P的理論和治療己有論述。元·朱丹溪明確提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”，實為痰瘀論的雛型。清《繼自堂醫案》中認為：“此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間、方用全瓜蔞、薤白、旋覆花、桃仁、紅花、瓦楞子、玄胡末、合二陳湯”，標志著痰瘀互結證治理論的成熟[4-5]。雷老[6]認為，冠心病心絞痛辯證多屬于痰熱交阻，兼有瘀血。痰瘀互結，日久耗氣傷陰，虛實夾雜，則形成氣陰兩虛、痰瘀互結證，氣陰兩虛、痰瘀互結證為目前冠心病心絞痛常見證型。吳建軍[7]對近10年來513篇中藥治療冠心病穩定性心絞痛文獻資料進行歸納分析，發現心血瘀阻、氣陰兩虛共出現56次，其中以活血化瘀藥、補益藥物使用最為頻繁?！侗静菥V目》記載：“氣味甘、平、無毒。主治補氣益腎,除風濕,安五臟。久服輕身延年不饑。補五澇七傷,助筋骨、耐寒暑、潤心肺”[8]。也是氣陰兩虛痰瘀互結證治療的雛形。

雷氏養心活血湯在上個世紀七十年代是國醫大師雷忠義教授為冠心病急性心梗病人中醫辨證為氣陰兩虛痰瘀互結的患者而設立的，其對緩解疼痛，降低急性心血管事件都有良效[9]。其組方為:西洋參或太子參、五味子、陳皮各,麥冬,丹參,三七粉(沖服)等。治療證屬氣陰兩虛、痰瘀互結證。其中西洋參或太子參補氣養陰，麥冬可養陰清心，五味子養心而安神。三藥合為生脈散治心氣陰兩虛證，以益氣養陰斂汗而固脫。丹參具有活血化瘀止痛之功效，陳皮可燥濕化痰，理氣止痛，三七粉能化瘀散瘀、消腫定痛。以前孫曉雯,張赟萍,武雪萍等關于養心活血湯治療冠心病穩定型心絞痛40例觀察已證明其可以治療冠心病心絞痛[10-11]。范虹的研究證明：養心活血湯加味治療慢性充血性心力衰竭患者45例，其療效優于單純西醫常規治療[12]。范虹、劉超峰等的研究，養心活血湯加味治療氣陰兩虛、痰瘀互結型室性早搏也有益氣養陰，活血化痰，養心復脈之功效[9]。

以上研究都證實，只要中醫辨證準確為氣陰兩虛、痰瘀互結，雷氏養心活血湯就會有效。

現代藥理研宄表明，方中人參的主要活性成分人參皂苷通過鈣通道阻滯、減輕心肌肥厚和重構，對多種原因造成的心律失常均有保護作用[13]。陳皮可促使心臟收縮力增強，輸出量增加，對冠狀血管有擴張作用[14]；麥冬具有抗炎抗血栓的作用，在臨床上是被用于治療高脂血癥及預防動脈粥樣硬化[15]。丹參素通過清除自由基和減輕細胞內鈣超載，對心肌細胞具有保護作用；丹參酮 IIa磺酸鈉可能通過激活鉀通道，從而降低缺血再灌注性心律失常發生[16]。三七及其有效成分對擴血管、降血壓、抗心肌缺血、抗腦缺血、抗心律失常、抗動脈粥樣硬化[17]。五味子對心臟、肝臟、血壓、心律有調節作用[18]。

總之，目前中醫辨證為氣陰兩虛痰瘀互結證在冠心病心絞痛患者中發生非常普遍，值得我們重視，雷氏養心活血湯經過長期的觀察，對胸痹心痛病氣陰兩虛痰瘀互結證有效，可在臨床中根據具體辨證靈活變通。