腎衰寧膠囊聯合糖皮質激素治療IgA腎病伴腎功能減退療效研究*

李海劍，劉 慧，陶雅非

河南省南陽市中心醫院(南陽473009)

主題詞 腎病/中西醫結合療法 @腎衰寧膠囊 糖皮質激素

目前，IgA腎病是臨床上最常見的慢性腎小球疾病之一，約占中國原發性腎小球腎炎的40%以上，患者以40歲以下中青年為主[1-2]。臨床上認為IgA腎病起病及進展過程較為緩慢，預后較好，但仍有部分患者確診時即合并腎功能損傷，并最終發展為終末期腎臟疾病，嚴重威脅患者的生命健康安全，因此伴有腎功能減退的IgA患者治療是臨床上亟待解決的問題[3]。中醫理論認為，IgA腎病屬于血癥、尿血、水腫及虛勞的范疇，血尿為該疾病主要特征，急性發作期多為風熱犯肺，或火熱熾盛，或濕熱內阻，導致絡傷血溢，以邪實為主；慢性持續階段多因脾腎虧虛，或陰虛火旺，失于統攝封藏，精微血液外溢。病因則主要是外邪入侵、飲食不調、勞損過度等因素導致邪熱入內，迫血妄行、陰虛火旺灼傷經絡、脾失統攝血溢外脈、腎失封藏，精微下泄。主要表現為氣不攝血、瘀血阻絡、風熱擾絡、下焦濕熱。本病病位在腎，與肺、脾關系密切。為本虛標實之證，肺脾腎虧虛為本，其中氣虛最為關鍵；風、濕、熱、瘀為標，其中濕熱與瘀血是最重要的病理產物，主要病機為熱傷脈絡及脾腎虛弱，虛實錯綜復發，故治療應以補腎活血為主[4]。目前，國內外關于中醫藥治療IgA腎病的報道較多，補腎藥物能調節機體的免疫能力，清除多余抗原；活血化瘀藥物能夠改善毛細血管通透性，促進受損組織細胞的增生，因此不論證型，IgA腎病患者的中醫治療應以補腎活血貫穿始終[5]。根據上述理論，腎衰寧膠囊具有益氣健脾及活血化瘀的功效，在IgA腎病治療中具有一定的治療價值。本次研究旨在觀察腎衰寧膠囊聯合糖皮質激素治療IgA腎病伴腎功能減退患者的療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月期間我院收治的110例IgA腎病患者作為研究對象，將所有患者隨機分為兩組。對照組：55例，其中男性30例，女性25例；患者年齡21～45歲，平均(34.1±8.5)歲；病程1～3年，平均(1.7±0.7)年；eGFR 41-79 ml/(min×1.73m2)，平均(66.31±5.97)ml/(min×1.73 m2)。觀察組：55例，其中男性31例，女性24例；患者年齡21～47歲，平均(35.1±8.2)歲；病程1～3年，平均(1.7±0.8)年；eGFR 41～78 ml/(min×1.73m2)，平均(66.12±6.05)ml/(min×1.73m2)，兩組患者性別、年齡、病程及腎小球濾過率的差異無統計學意義，具有可比性。

所有患者均符合以下標準：所有患者均經過腎臟穿刺活檢，確診為原發性IgA腎病；患者伴有輕中度腎功能損傷，腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)30～90 ml/(min×1.73m2)[6]；患者尿蛋白定量≥1.0g/24 h。對所有患者進行中醫學辨證：患者主要癥狀為腰脊酸痛、疲倦乏力或浮腫、納少或腹脹，次癥為大便溏、尿頻或夜尿多、舌質淡紅、有齒痕、苔薄白、脈細等，符合脾腎氣虛證；所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意協議，研究經醫院倫理委員會審批，符合醫學倫理學原則。排除標準：近3個月內有糖皮質激素、細胞毒性藥物及免疫抑制劑使用史的患者；繼發性IgA腎病及其他病理類型腎小球疾病的患者；合并有嚴重感染、外傷、良惡性腫瘤、心肺功能異常及糖尿病等內分泌代謝疾病的患者；合并有精神神經系統疾病，不能配合研究的患者。

2 治療方法 患者接受常規治療，包括降壓(藥物為血管緊張素II受體拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑)及抗凝治療，同時接受限鹽及優質低蛋白飲食。對照組在上述治療的基礎上聯合應用醋酸潑尼松片(國藥準字H33021207),起始劑量為0.5 mg/(kg·d)，8周后逐漸減量至維持劑量0.05～0.08 mg/kg/d。觀察組在上述治療的基礎上聯合口服腎衰寧膠囊(成分：丹參、大黃、太子參、黃連、牛膝、制半夏、紅花、茯苓、陳皮、甘草，國藥準字Z53021547)，每次4粒，3次/d。治療持續6個月

3 療效評價標準 所有患者治療前及治療6個月均進行血生化檢查，采用日立全自動血生化檢查儀，記錄患者空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC) 、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血尿酸(Scr)、血尿素氮(BUN)及血尿酸(UA)水平，計算eGFR。患者于靜息狀態下由專人測量右臂血壓，記錄患者的收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。比較兩組患者治療的臨床療效，評價標準參照包紅梅等[7]的研究：顯效為患者血肌酐、尿素氮水平保持穩定，eGFR無明顯下降(波動幅度≤15%)，尿蛋白定量<0.3g/24h；有效為患者血肌酐、尿素氮及eGFR基本保持穩定(波動幅度≤15%)，尿蛋白定量≥0.3g/24，但較治療前明顯降低(降幅≥50%)；無效為血肌酐及尿素氮較基線升高15%，eGFR較基線下降15%以上，尿蛋白定量較治療前無明顯變化。有效率=(顯效+有效)/總病例數×100.00%。比較兩組患者治療期間不良反應的發生率，常見不良反應包括血糖升高(空腹血糖≥7 mmol/L)、肝功能受損(ALT和/或AST超過參考值上限1.5倍)、脂代謝異常(LDL-C>4.1 mmol/L，TC>6.2 mmol/L，TG>2.3 mmol/L，滿足以上任意一條及尿酸升高(血尿酸>420 μmol/L)。

結 果

1 兩組患者治療前后血壓及血生化指標變化 與治療前相比，兩組患者治療后SBP、DBP、血糖、TG、TC、HDL-C及LDL-C無明顯變化，不具有統計學意義(P>0.05)，見表1。

2 兩組患者治療前后腎功能及尿蛋白變化 與治療前相比，兩組患者治療后24h尿蛋白明顯降低(P<0.05)，治療后的組間差異具有統計學意義(P<0.05)。對照組eGFR、血肌酐及血尿素氮較治療前無明顯變化，觀察組eGFR較治療前上升(P<0.05)，治療后觀察組的eGFR水平明顯高于對照組，兩組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后血壓及血生化檢查結果比較

表2 兩組患者治療前后腎功能及尿蛋白變化

3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的治療有效率高于對照組，兩組患者的差異具有統計學意義(Z=4.978，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

4 兩組患者不良反應發生情況比較 在治療過程中對兩組患者的不良反應進行觀察，結果顯示。觀察組1例(1.82%)患者血糖升高，肝功能受損患者1例(1.82%)，脂代謝異常1例(1.82%)，不良反應發生率5.45%(3/55)。對照組1例(1.82%)患者發生肝功能受損，脂代謝異常1例(1.82%)，不良反應發生率3.64%(2/55)，兩組患者不良反應發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

IgA腎病是我國最常見的原發性腎小球腎病之一，是指腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區沉積的原發性腎小球病。病變類型包括局灶節段性病變、毛細血管內增生性病變、系膜增生性病變、新月體病變及硬化性病變等。其臨床表現為反復發作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可以出現嚴重高血壓或者腎功能不全。西醫認為腎功能異常、高血壓、持續性蛋白尿、高尿酸血癥及腎臟病理類型等因素是IgA腎病患者腎功能衰竭的主要危險因素，早期腎功能減退提示患者預后不良[8]。目前，IgA腎病的治療主要以激素、激素聯合細胞毒性藥物及激素聯合他克莫司等為主，經過治療，患者尿蛋白明顯好轉，但腎小球濾過率較基線無明顯改善，且聯合細胞毒性藥物及他克莫司均能增加患者血糖或血壓升高的風險，西醫藥物在IgA腎病治療中存在局限性[9]。

IgA腎病為本虛標實之證，本虛為脾腎虧虛，標為濕邪、熱邪。患者急性期為毒邪瘀滯阻塞經絡，慢性期以氣陰兩虛、氣滯血瘀，腎絡阻止為病理基礎。“熱”“虛”“瘀”等病理產物互為因果，導致疾病反復及病情遷移不愈。中醫理論認為IgA腎病病在下焦，累及腎及膀胱，并波及肝、脾、肺、心、胃等臟器，熱傷脈絡及脾腎不固導致患者出現一系列癥狀，故治療以“益氣養陰、活血通絡”為根本，輔以清熱涼血、利濕止血、健脾益腎及固本微精以改善療效[10-11]。梁貽俊[12]認為IgA腎病治療應以主張補、升、固、清為主，補腎是治療的根本，提升腎臟及脾臟之氣使水谷精氣無法下沉，固本使精氣不外泄，補腎藥物能調節機體的免疫能力，清除多余抗原；活血化瘀藥物能夠改善毛細血管通透性，促進受損組織細胞的增生，因此不論證型，IgA腎病患者的中醫治療應以補腎活血貫穿始終。但部分專家持有不同意見，馬紅珍[13]認為單純中草藥治療難以祛除腎絡中的風邪，需配合激素治療有利于祛邪外出，故IgA腎病的治療有賴于中西醫結合。本次研究選擇脾腎氣虛型IgA患者作為研究對象，觀察腎衰寧膠囊聯合糖皮質激素治療IgA腎病伴腎功能減退患者的療效。與治療前相比，觀察組患者治療后尿蛋白水平明顯降低，腎小球濾過率好轉，觀察組患者治療后尿蛋白水平明顯低于對照組，腎小球濾過率高于對照組。對兩組患者治療效果進行評價，研究發現觀察組治療效果優于對照組。對這一結果進行分析：腎衰寧膠囊主要成分包括丹參、大黃、太子參、黃連、牛膝、半夏(制)、紅花、茯苓、陳皮及甘草，具有活血化瘀、益氣健脾、泄濁通腑的功效，主要用于治療脾失運化、瘀濁阻滯經絡、升降運化失調導致的小便不利、腰痛疲倦、面色暗黃、食欲不振、惡心嘔吐及多種原因導致的慢性腎功能不全等疾病。方中丹參活血化瘀、清心除煩，大黃涼血解毒、瀉腹通便，太子參益氣健脾、生津潤肺，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，牛膝補肝腎、強筋骨、利尿通淋，用于治療水腫、頭暈、頭痛等病癥，半夏燥濕化痰、消痞散結，紅花消腫止痛、通經活血，茯苓健脾寧心、利水滲濕，陳皮開胃理氣，甘草補脾益氣、調理藥性[14-15]。既往研究發現，相比于單純西藥治療，聯合化瘀通絡藥物的中西醫結合治療有利于改善患者生活質量、延緩腎衰進展[16]。上述藥物共同配伍具有益氣補腎，逐瘀通經的作用，在IgA腎病治療中具有良好的效果。既往研究中，腎衰寧膠囊主要用于治療多種原因導致的慢性腎功能不全，該藥物能有效降低患者血肌酐及尿素氮水平，但在IgA腎病治療中的報道較少[17-18]。本次研究結果與既往研究結果一致，腎衰寧能有效改善IgA腎病患者的腎功能。且與對照組相比，觀察組患者不良反應發生率無明顯增加，說明腎衰寧膠囊聯合糖皮質激素治療IgA腎病的安全性較為可靠。

綜上所述，腎衰寧膠囊聯合糖皮質激素能改善IgA腎病伴腎功能減退患者的蛋白尿及腎功能，具有良好的治療效果。