獨活寄生湯聯合前列地爾治療糖尿病周圍神經病變療效研究*

張春雷

河南省焦作市中醫院(焦作 454000)

主題詞 糖尿病神經病變/中西醫結合療法 獨活寄生湯 @前列地爾

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是一種臨床上常見的糖尿病并發癥，該并發癥的主要癥狀是肢體感覺遲鈍、麻木、自汗或者盜汗、神經性疼痛等，消化系統還可以出現、腹脹或者便秘的癥狀。現階段關于DPN的研究還不夠充分，其發病機制并不清楚，多認為本病的發生與內分泌失調、代謝失常、神經營養成分不足、免疫系統異常等多種條件共同誘發糖尿病患者出現DPN[1-3]。由于DPN的主要臨床表現為肢體麻木，因此祖國醫學認為DPN可歸為“痹證”來進行辨證論治。祖國醫學認為DPN的病機多為糖尿病(消渴)遷延不愈，氣陰兩虛，脈絡空虛，外邪乘虛入中經絡，導致脈絡痹阻所致。獨活寄生湯出自《備急千金要方》，具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功，主治痹證久治不愈，肝腎虧虛，腰膝疼痛，氣血兩虛，肢節屈伸不利或麻木不仁等癥，目前臨床上以獨活寄生湯加減治療DPN也取得了滿意的效果，但其內在治療機制鮮有報道。前列地爾即前列腺素E1(Prostaglandin E1,PGE1),是一種高效生理活性物質，具有抑制血小板聚集、防止動脈硬化形成及擴張血管平滑肌等作用，近年來前列地爾用于治療糖尿病周圍神經病變也越來越受到國內外學者的重視[4]。隨著生活方式的改變，DPN患病率逐年上升，其致殘率嚴重影響了患者的生活質量。本實驗研究的主要目的是觀察獨活寄生湯聯合前列地爾(凱時)用于治療糖尿病周圍神經病變的臨床效果，同時探索該療法對神經傳導速度是否存在影響，進而分析其發揮治療作用的機理，為治療糖尿病周圍神經病變提供相應的理論支持。

資料與方法

1 一般資料 本次試驗受試者的篩選120位患者均來源于本院住院部收治的患者，時間段為2015年9月至2017年2月，根據上述篩選標準，符合糖尿病周圍神經病的診斷和納入標準，將120位患者按照隨機分組的方法分成兩個小組，每組60例，分別命名為對照組和干預組。對照組：60例，男42例，女18例；年齡結構為(45.6±7.2)歲；病程分布(4.8±2.7)年。干預組：60例，男39例，女21例；年齡結構為(47.2±4.9)歲；病程分布(5.6±2.4)年。經過統計學軟件的分析，對照組和干預組的患者基礎資料沒有統計學意義，可以進行比較。基礎疾病為糖尿病，糖尿病的診斷符合《中國糖尿病防治指南》( 2010版)的相關診斷指標，并發癥為糖尿病周圍神經病變，其診斷指標依據《糖尿病及其并發癥中西醫診治學》以下癥狀[5]:患者肢體以及軀體運動神經出現異常改變，常見的有四肢無力、發麻、疼痛、肌肉松弛，跟鍵反射和膝腱反射不明顯甚至無法叩出等，如肢體麻木、疼痛、肌無力等，跟鍵反射減弱或消失、深淺感覺遲鈍；肌電圖(Electromyography,EMG)檢查發現患者感覺和運動神經傳遞功能下降；排除其他能夠引起神經功能異常的疾病；去除患有呼吸系統、循環系統、消化系統的嚴重疾病患者；若患者是由于其他疾病因素干擾也應排除；所有的受試者都需要經過其本人和家屬的許可并簽訂知情同意書。

2 治療方法 對照組和干預組的患者都首先采用臨床上常規的糖尿病的治法。教育患者進行合理的飲食控制，在此基礎上給患者注射胰島素或者采用口服藥物的方式，使患者的血糖維持在正常的范圍內，等患者的血糖控制在正常范圍兩周之后對照組給予前列地爾(凱時)注射液(國藥準字H10980023，規格為5 μg，2支)靜脈滴注10 μg /d；維生素B1片(國藥準字H44023349，規格為10 mg/片)，口服，3次/d，每次10 mg，阿司匹林腸溶片(國藥準字H43021814，規格為25 mg/片)，口服，1次/d，每次100 mg，干預組在對照組的基礎上，通過四診對患者進行辨證屬于肝腎虧虛者，增服獨活寄生湯(藥物組成: 獨活18 g，桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃各12 g)，每日一劑，分3次服用，早中晚各1次。對照組和干預組的治療周期均為3個療程，其中每個療程為4周。

3 療效評價標準 神經傳導速度：主要觀察的是感覺神經和運動神經的傳導速度，即感覺神經傳導速度(Sensory nerve conduction velocity，SNCV)和運動神經傳導速度(Motor nerve conduction velocity，MNCV)。儀器和方法：儀器為NeuroExamM-800C肌電圖儀，對神經干用所選取適當強度的脈沖進行刺激，與此同時，在其所支配區域的肌肉內，選擇皮膚電極用于記錄肌肉產生的電位變化，記錄給與脈沖刺激的位置與電極之間的長度，同時還要記錄從給與刺激到肌肉產生電位波的時間長短，從而計算出神經的傳導速度，主要記錄的是SNCV和MNCV[6]。治療效果：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]對本次干預的結果進行評定。臨床顯效：血糖控制在正常范圍之內，患者原有癥狀基本恢復正常，經過EMG檢查提示SNCV和MNCV基本上恢復到正常水平比干預前的速度增加超過5 m/s。臨床有效：血糖基本上可以控制在正常范圍之內，患者原有癥狀得到一定程度的緩解，跟鍵反射和膝腱反射較治療前明顯，經過EMG檢查提示SNCV和MNCV比干預前的速度增加不超過5 m/s。臨床無效：血糖無法控制在正常范圍之內，患者原有癥狀沒有明顯得到緩解，跟鍵反射和膝腱反射仍然不能扣出或者反射不明顯，神經傳導速度與干預前的速度相比較沒有明顯改變。選擇DV-S型黏度計來對患者的血漿黏度進行檢測，選擇APACT4004血小板聚集儀對患者進行血小板聚集試驗(PAgT) 。

結 果

1 臨床療效的比較 本次試驗，對照組的總有效率為79.31%，無效率為20.69%，其中總有效率的計算方法是顯效率+有效率；干預組的總有效率為93.33%，無效率6.67%。對照組與干預組的總有效率對比分析結果為有統計學意義(P<0.05)，干預組的總有效率高于對照組。

2 血液流變學指標 進行干預之前，比較對照組和干預組患者的血液流變學指標(hemorheology，HR)，無統計學差異。經過干預之后，對照組和干預組患者HR均得到了一定程度的改善，比較對照組和干預組患者HR，組間差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組干預前后血液流變學指標比較

3 試驗前后對照組和干預組的SNCV比較 進行干預之前，比較對照組和干預組患者的SNCV無統計學差異。經過干預之后，對照組和干預組患者SNCV均得到了一定程度的改善，比較對照組和干預組患者SNCV(P<0.01)。見表2。

表2 對照組和干預組干預前后 SNCV 比較(m/s)

4 試驗前后對照組和干預組的MNCV比較 進行干預之前，比較對照組和干預組患者的MNCV，發現對照組和干預組患者MNCV比較的結果為(P>0.05)，說明治療前對照組和干預組患者MNCV無明顯差異。經過干預之后，對照組和干預組患者MNCV均得到了一定程度的改善，比較對照組和干預組患者MNCV(P<0.01)，見表3。

表3 對照組和干預組干預前后 MNCV 比較(m/s)

討 論

周圍神經性病變發展速度極為緩慢和隱匿，臨床癥狀出現的比較遲緩，很多患者雖然并沒有出現肢體感覺異常等臨床癥狀，但是經過其他檢查發現其實已經屬于DPN[8]。有人研究認為，周圍神經性病變最主要的病理因素是人體糖代謝障礙引起血管受損，血管受損之后導致其基底膜不斷增生變厚，其結果是血管內腔越來越狹窄，嚴重者會出現阻塞而供血不足，由其供血區域的神經會出現缺血，影響正常的神經功能[9]。

《素問·痹論》認為痹證中疼痛是由于寒氣凝滯血脈；不仁是由于病久入深，經絡時疏，營衛之凝滯不暢，故不通，皮膚不營則不仁；肢體寒熱交錯是由于“陽氣少陰氣多”或陰不勝陽而致。消渴的病因是氣陰兩虛，經脈失養，濕濁內蘊而致氣血不暢。《素問·生氣通天論》中認為“濕熱不攘，大筋緛短小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”，因此出現疼痛、肢寒、不仁等癥。獨活寄生湯是中醫治療痹癥的經典方劑，《千金要方》中記載，獨活寄生湯尤其擅長治療肝腎兩虧和氣血不足之痹證。本方的桑寄生、獨活、杜仲、牛膝等能夠補肝腎，從而起到強壯筋骨、通利肢節筋絡、祛風濁濕之功效；當歸、川芎、白芍、地黃、牛膝等具有活血、養血和血之效，促進新生寓“治風先治血，血行風自滅”之意；細辛、秦艽、防風、肉桂能加強驅風寒濕邪、舒筋絡而利關節；人參，甘草，茯苓健脾益氣，補益氣血。全方活血通絡，益氣養陰，化濕祛濁，標本兼顧，從而達到治療DPN的作用。現代藥理學研究表明，獨活、寄生、生地有抗炎、調節免疫平衡、鎮痛、擴張血管以及改善循環等作用；秦艽可增強腎上腺皮質功能；熟地、白芍有抗血栓形成和抗血小板凝集的功效。川芎、甘草可解痙鎮痛；生地、牛膝、當歸能改善血液黏度；綜合全方來看，本方可以促進血液循環，并改善血液流變學的相關指標，改善血管原有的阻塞現象，從而防止神經缺血缺氧，防止神經進一步損傷，并能夠起到加速神經修復的作用[10]。

前列地爾(PGE1)是以月見草油、羊精囊為原料經加工提取的生物活性物質，PGE1可以有效的治療糖尿病神經病變，改善血液流變學，發揮其擴血管作用，降低外周阻力，抑制血小板的凝集，激活脂蛋白酶及促進甘油三酯水解，降低血液黏稠度，還可以使血管平滑肌舒張，改善微循環，同時，前列地爾還具有保護肝腎功能的作用。現代國內外學者通過使用前列地爾對DNP患者進行治療發現：試驗中所有DPN患者的正中神經、腓總神經等多種神經的傳導速度均得到明顯的改善[11]。研究發現，聯合應用甲鉆胺和前列地爾組的患者運動神經、感覺神經傳導速度的改善效果顯著高于單一應用甲鉆胺組[12]，這說明前列地爾對DPN病變的治療確實有效。本實驗從獨活寄生湯聯合前列地爾治療DPN的療效出發，探討獨活寄生湯聯合前列地爾對DPN患者的療效以及神經傳導速度的影響。本研究提示加服獨活寄生湯后，能有效的促進神經細胞的修復速度，周圍神經受損功能得到有效改善。