養陰清火方治療慢性牙周炎療效及對患者TNF-α、IL-1β、IL-6影響的研究*

孟紅軍，王守儒

1.河南省開封市中醫院口腔科(開封 475000)，2.河南省中醫院口腔科(鄭州 450002)

主題詞 慢性牙周炎/中醫藥療法 @養陰清火方 療效比較研究

牙周炎是成年人口腔失牙最主要的原因。慢性牙周炎患病率較高，與牙菌斑中微生物激活宿主引起的免疫反應有關，體質差，有免疫缺陷或內分泌失調人群往往自身防御及修復能力被削弱，更容易罹患牙周炎[1-2]。牙周炎一般會經歷牙齦炎癥出血、牙齦紅腫、牙周袋形成繼而出現牙周附著喪失及牙槽骨吸收，隨著病情進展最終發展為牙齒松動甚至脫落[3-4]。

由于牙周炎病因多樣，因此針對牙周炎的治療也呈現多樣化，目前醫學界尚無統一的牙周炎治療指南。西醫治療牙周炎主要是清除菌斑和牙石，包括潔治、刮治、根面平整等，但是，這種常規方法沒有針對宿主全身狀態的治療，致使慢性牙周炎特別是重度牙周炎的臨床療效常不盡人意[5]。而臨床實踐證實，全身治療及局部用藥等均能有效控制牙周炎癥狀，而長期或大量地使用抗生素容易引起菌群失調及導致耐藥性產生。中醫藥以中醫理論為基礎，強調“整體觀念”、“辨證論治”，彌補了西醫在牙周炎治療方面重局部輕全身的不足，顯現出獨特優勢，傳統中藥由于產自天然，多為純植物藥，具有較為廣泛的適應證，且安全性更高。本研究采用自擬養陰清火方治療慢性牙周炎，效果較好。

資料與方法

1 一般資料 選取我院口腔科2016年6月至2017年6月收治的牙周炎患者60例，采用隨機數字表法分為兩組，每組30例。對照組：男性17例，女性13例；年齡18～64歲，平均年齡(39.22±3.41)歲，病程2個月至10年，平均病程(3.55±0.84)年；根據病情分度，輕度患者10例，占總樣本量33.33%，中度13例，占總樣本量43.33%，重度7例，占總樣本量7.33%；其中，父母、子女或兄弟姐妹有牙周炎病史者23 例，占樣本總量的76.67%，無相關疾病族史者7例，占樣本總量的23.33%。觀察組：男性16例，女性14例；年齡19～66歲，平均年齡(38.87±3.60)歲；病程2個月～11年，平均病程(3.48±0.95)年；根據病情分度，輕度患者11例，占總樣本量36.67%，中度12例，占總樣本量40.00%，重度7例，占總樣本量7.33%；其中父母、子女或兄弟姐妹有牙周炎病史者22 例，占樣本總量的73.33%，無相關疾病族史者8例，占樣本總量的26.67%；兩組患者性別、年齡、病程、病情程度及家族史等一般資料無統計學差異(P>0.05)。本試驗已獲本院倫理委員會批準，患者及家屬均掌握方案，并簽署同意書。

納入標準：參照《牙周病學》關于慢性牙周炎診斷標準；患者有不同程度牙齦充血、腫脹、出血或有牙周溢濃，并伴有口臭、異物，或有牙周袋形成， 晚期患者或有牙齒松動、移位；有X線攝片、實驗室檢查等證據支持；患者口腔內牙齒數量≥16顆，每象限牙周探診深度≥4 mm以上牙齒數量≥2個；平片顯示不同程度牙骨槽吸收。排除標準:合并嚴重心、肝、腎等功能不全、血液系統疾病及凝血障礙；合并免疫系統疾病；合并急性膿腫；近3個月內服用過抗生素；近1年內接受過牙周治療；有智力、認知、精神障礙患者；妊娠或哺乳期婦女；對試驗藥物過敏者。

2 治療方法 對照組：采取常規治療，根據患者具體病情進行針對口腔衛生健康教育及治療干預處理，包括全身及局部用藥、齦上潔治術、齦下刮治術及根面平整術等。觀察組：在對照組基礎上口服自擬養陰清火方，方藥如下：生地、熟地、山茱萸、山藥各15 g，白芍、黃芩、黃連、玄參各12 g，地骨皮、女貞子、天冬、麥冬、丹皮、梔子各10 g，生甘草6 g。兼有脾胃濕熱表現為脘腹脹滿，肢體困倦，尿少色黃，大便溏泄不爽，納少厭食，惡心嘔吐，舌紅苔黃膩，脈濡數者，加蒼術、藿香、佩蘭；腎陰虧損較重表現為頭暈耳鳴、腰膝酸痛、失眠多夢、潮熱盜汗、五心煩熱、咽干顴紅、形體消瘦、小便短黃或大便干結、舌紅少津、脈細數者加淫羊藿、補骨脂；氣血不足表現出面色萎黃少華，少氣懶言，倦怠乏力，頭暈目眩，心悸少寐，食少納呆，舌質淡白，脈濡細者加黨參、當歸、黃芪等。根據患者具體病情臨證加減。1劑/d，分3次服用，連續服用4周。

3 療效評價標準 分別于治療前后檢測患者牙周袋探診深度、菌斑指數、齦溝出血指數及附著水平。依據《中醫病癥診斷療效標準》[6]制定慢性牙周炎中醫證候量化評分表，分別于治療前后對兩組患者進行中醫癥候評分，量表分為主癥候群及次癥候群兩部分，主癥候群包含牙齦松軟、咀嚼無力、牙齦出血、牙齒松動四個方面，次癥候群包括耳鳴、腰膝酸軟、神疲乏力三個方面，癥狀由輕到重分別為正常(記0分)、輕度(1～3分)、中度(4～6分)及重度(7～9分)。對入組患者進行為期12個月的隨訪，統計患者治療后6個月及12個月牙周炎復發情況。分別于治療前后采取患者齦溝液，采用ELISA法檢測兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β、IL-6表達。

參照《牙周病學》[7]慢性牙周炎療效評價標準。顯效:無明顯臨床癥狀，恢復咀嚼功能，牙齒穩固，牙周袋消失或減少≥2 mm；改善:癥狀基本消失，咀嚼功能較前改善，牙齒基本穩固，牙周袋減少≤2 mm；無效:臨床癥狀、咀嚼功能及牙周袋無任何改善，甚至加重。總有效率=(顯效+改善)/總例數×100%。

結 果

1 兩組患者治療前后牙周臨床指數比較 兩組患者治療后，牙周袋探診深度、菌斑指數、齦溝出血指數、附著水平等指標均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，治療后觀察組上述指標均顯著優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后牙周臨床指數比較

2 兩組有效率比較 治療后觀察組總有效率為93.33%，顯著高于對照組總有效率73.33%(P<0.05)。

3 兩組中醫證候積分比較 治療后觀察組主癥候群及次癥候群積分均較治療前顯著改善(P<0.05)，對照組主癥候群較治療前顯著改善(P<0.05)，但次癥候群與治療前比較無統計學差異，觀察組治療后主癥候群及次癥候群積分均顯著優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較(分)

4 兩組患者治療后復發率情況比較 對照組治療后6個月及治療后12個月分別復發8例、14例，復發率分別為26.67%，46.67%，觀察組治療后6個月及治療后12個月分別復發2例、4例，復發率分別為6.67%，13.33%，觀察組治療后6個月及12個月牙周炎復發率顯著低于對照組(P<0.05)。

5 兩組齦溝液TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較 治療后，兩組患者TNF-α、IL-1β、IL-6均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均顯著優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較

討 論

正常情況下，口腔內菌群與宿主防御系統處于動態平衡狀態，而一旦這種平衡被打破，則有可能導致牙周疾病的發生[8]。現代醫學認為，牙周炎的發生受牙菌斑中的細菌及其產物影響巨大，與患者自身因素及飲食物、外傷等各種外在因素密切相關，一方面, 牙菌斑中細菌及產物會對宿主牙齒及牙齦產生侵襲破壞，引發牙齦的腫脹，產生牙周致病菌滋生，炎癥反應由上向下擴散，導致牙周組織的破壞，形成牙周炎,而另一方面 ,自身因素如遺傳基因、免疫功能、內分泌功能及牙石、食物嵌塞、咬合創傷等外部因素也會削弱宿主正常防御力及修復力, 繼而引起牙周炎發生或加劇原有病情[9-11]。隨著病情進展，牙周炎可侵犯多數牙齒，表現為牙周袋不同程度慢性炎癥、牙髓炎、牙周膿腫、口臭、牙齒松動甚至脫落，影響日后咀嚼及進食，導致患者生活質量下降。

喬秀秀等[12]研究發現牙周炎患病率及嚴重程度與年齡呈正相關，而男性嚴重程度明顯高于女性，這可能與男性有較多口腔衛生不良習慣及更容易熬夜、飲酒、吸煙等有關。研究還發現，受教育程度較高的人群牙周炎患病率相對較低，程度更輕，而這一類人群理解疾病能力更強，具備較豐富的衛生保健知識，更容易接受預防治療的理念，治病、防病積極性及依從性更高[13]。此外，吸煙及BMI(體重指數)對牙周炎的影響也逐漸引起人們重視，吸煙會加速牙齦中內毒素蓄積引起口腔血液流變學改變引起局部缺血導致組織受損，加重牙周炎病情進展,而多數研究認為，肥胖也是引起牙周炎的危險因素，BMI與牙周炎具有一定相關性， BMI的增加會引起牙周炎患病率上升，但該結論仍存在一定爭議，且其內在機制仍待進一步探討[14-15]。

研究證實，牙周炎病理改變與患者免疫應答中多細胞因子作用存在關聯，炎性因子在牙周炎發生演變過程中發揮重要作用[16]。IL-6具有激活中性粒細胞、阻礙吞噬細胞對已經衰老及喪失功能的中性粒細胞的吞噬作用，促進炎癥介質產生，研究證實IL- 6會促進牙周組織血管內皮生長因子(VEGF)表達，促進血管新生，增加組織內炎癥細胞及能量消耗，最終使炎癥反應加重[17-18]。趙靚等[19]研究發現，牙周炎患者齦溝液中IL- 6濃度與病變程度存在一定相關性。 程宇釗等[20]發現在牙周炎炎癥局部區域IL- 6水平顯著升高。IL-1具有促炎作用，能加速牙周炎進展及牙槽骨吸收，還能夠誘導結締組織內金屬蛋白酶的產生，加速膠原降解，進而破壞牙周組織[21]。國內外有不少研究均指出，炎性牙齦組織IL- 1β水平與牙周炎活動性關系密切，相較于健康部位，炎癥部位齦溝液中IL-1β水平明顯增高[22]。TNF-α表達與牙周炎關系密切：一方面，TNF-α能啟動炎癥反應，另一方面，TNF-α能促進破骨細胞形成并增加其活性進而加速牙槽骨吸收，除此之外TNF-α還能夠增加結締組織內金屬蛋白酶產生引起膠原纖維破壞，破壞牙周組織。

腎陰虧虛、陰虛火旺是慢性牙周炎的重要病機，滋陰補腎、清熱瀉火是治療慢性牙周炎的重要治法。自擬養陰清火方化裁自六味地黃湯，原方為滋補腎陰代表方，在此基礎上增加了滋陰清火之黃芩、黃連、玄參、地骨皮等品，其中地黃、山茱萸、山藥等相配以滋腎陰、養肝血、益脾陰，增強機體抵抗力，中藥黃芩、黃連、玄參等清熱瀉火涼血。現代藥理學研究證實，其具有抗菌消炎、抗病毒、抗氧化等作用，同時對于中樞神經系統及機體免疫功能也具有一定調節作用[23]。對患者進行中醫證候積分評價我們發現，中藥組在治療后，無論是主癥候群還是次癥候群均較前顯著改善，而與常規治療組比較，均顯著占優，而對照組僅在主癥候群改善方面具有顯著意義，而在次癥候群積分方面無顯著改善。表明常規西醫治療僅能改善患者牙齦松軟、咀嚼無力、牙齦出血等牙周局部癥狀，但對于其牙周外表現如腰膝酸軟、耳鳴等癥狀改善并不明顯。對患者血清進行炎性因子檢測，我們發現，服用養陰清火方患者炎癥因子表達顯著優于對照組，證實該方能夠有效調控炎癥因子表達。