中西醫結合治療視神經萎縮90例臨床研究

董勝利，仝警安

陜西中醫藥大學附屬醫院(咸陽 712000)

主題詞 視神經萎縮/中西醫結合療法 針灸療法 方劑

視神經萎縮(Optic atrophy，OA)是指任何疾病引起的視網膜神經節細胞和其軸突發生病變，視神經纖維變性、壞死，致使神經纖維喪失，神經膠質增生，視神經傳導功能喪失的一種眼部疾患，它多發生于嚴重視網膜和視神經疾病患者的終末期。OA主要病變特征是視乳頭顏色為淡黃或蒼白色、境界模糊、生理凹陷消失、血管變細等退行性變， 進而出現視力下降甚至消失、視野缺損等視覺功能障礙，其致病病因繁多，主要包括缺血、炎癥、壓迫、外傷、退變、青光眼、中毒及遺傳性疾病等多種原因[1]。OA還具有發生率高、病程長、致殘率高、預后差等流行病特點，國內外學者均將其視為眼科疑難疾病之一，有調查顯示，我國盲人中約7%為視神經萎縮引起[2]。對于OA的治療，目前臨床上西醫多以擴張血管、營養神經、散瞳等藥物治療，但并未取得十分滿意療效[3]，OA屬中醫學“青盲”范疇，多因肝氣郁結、肝腎氣虛、精血衰弱，導致氣血精華不能上榮于目。因此，該病的治療應注重調節肝、心、脾、腎的功能。因OA病因復雜，病程纏綿，西醫單個用藥效果并不理想，故為探求一種具有療效顯著、療程短等優點的中西醫結合治療方法，筆者在西醫常規治療基礎上加用中醫辨證施治配合穴位針刺治療視神經萎縮，效果較好。

資料與方法

1 一般資料 本文選取我院眼科2016年9月至2018年3月收治的視神經萎縮患者90例為研究對象，并隨機分為治療組、對照組，每組45例。治療組：男28例，女17例；年齡19～62歲，平均(32.4±7.1)歲；病程1～73個月，平均(12.3±0.5)個月；病因中視神經炎26例，外傷5例，缺血性病變11例，青光眼2例，顱內腫瘤術后遺癥1例。對照組：男30例，女15例；年齡20～64歲，平均(32.4±7.5)歲；病程1-71個月，平均(11.6±0.4)個月；病因中視神經炎25例，外傷4例，缺血性病變12例，青光眼3例，顱內腫瘤術后遺癥1例。符合《眼底病學》中視神經萎縮診斷標準[4-5]。排除有嚴重功能性疾病者，有嚴重肝、腎功能衰竭者與合并影響視功能疾病者，如高度近視、視網膜脫落、黃斑病性等。

2 治療方法 對照組：采用單純西醫治療，予以營養神經、改善微循環及能量代謝等對癥支持治療：地巴唑片(國藥準字 H33021653)，20 mg/次，3次/d；維生素B12(國藥準字 H11021993)，500μg/次，1次/d；維生素B1(國藥準字 H32024387)，100 mg/次，1次/d。

治療組：在對照組治療基礎上運用中醫辨證、穴位針刺治療。肝氣郁結證：頭眩目脹，胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶善太息，煩躁憂郁，情志抑郁易怒，婦女可見痛經，月經不調，甚則閉經，乳房作脹疼痛，舌質暗紅，脈弦。治以疏肝理氣，通絡明目，方用柴胡疏肝散加減，陳皮(醋炒)、柴胡各15 g，川芎、當歸、香附各10 g，枳殼(麩炒)、芍藥、夏枯草、牡丹皮各8 g，薄荷、甘草(炙)各6 g。肝腎陰虛證：雙目干澀，頭暈目眩，耳鳴健忘，失眠多夢，腰膝酸軟，脅肋脹痛，口燥咽干，男子遺精，女子經少，五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細數。治以滋陰補腎，益精明目，方選杞菊地黃湯加減，枸杞子、菊花各15 g，生地、山萸肉、山藥各10 g，茯苓、澤瀉、丹皮、梔子各8 g。氣血虧虛證：頭暈眼花，面色無華，心悸氣短，神疲，舌淡，苔薄白，脈細弱。治以補養氣血，方選八珍湯加減，人參15 g，黃芪20 g，當歸、白芍、白術各10 g，熟地黃、茯苓、升麻、柴胡各8 g，炙甘草6 g。氣滯血瘀證：視物昏暗，胸脅脹悶，走竄疼痛，脅下痞塊，刺痛拒按，婦女可見月經閉止，或痛經，經色紫暗有塊，舌質紫暗或見瘀斑，脈澀。治以活血化瘀，通絡明目，方選通竅活血湯加減，赤芍、川芎各15 g，桃仁10 g，紅棗5枚，紅花8 g，老蔥3根，鮮姜3片，麝香0.1 g。中藥每日1劑，水煎200 ml，分早晚溫服。

口服中藥同時，根據患者情況予以眼部周圍及肢體穴位針刺治療，常用眼周主穴有太陽、睛明、球后、承泣、攢竹、光明、風池、四白、阿是穴等，肢體配穴有合谷、肝俞、足三里、三陰交、腎俞、沖陽、脾俞、解溪等，根據辨證適當配伍；肝氣郁結者，選太沖、期門穴；肝腎陰虛者，選太溪、肝俞、腎俞、三陰交穴；氣血兩虛者，選三陰交、脾俞、養老及足三里；氣血瘀滯者，選血海、內關、膈俞穴。穴位針刺過程中需要注意以下幾點：使用細毫針；采用輕刺循序漸進、緩慢進針手法；在進行針刺治療的過程中，晴明、球后、風池等主穴應緩慢進針，僅留針，不宜行針，以患者眼球、眼底感到酸脹感、發熱感為宜，如需運針得氣，只可輕微捻轉，不可提插。肢體穴位肝氣郁結證、氣滯血瘀證患者行泄法，肝腎陰虛證、氣血兩虛證患者行補法。每次主穴2-3個，配穴3-4個，每次留針30 min，1次/d。對照組和治療組治療周期均為3周，治療期間密切觀察患者病情變化。

3 療效評價標準 《中醫病證診斷療效標準》評定療效，對比治療前后患者視力、視野、眼底及光敏度等方面變化情況，評估疾病治療效果。顯效：患者視力提高3行及以上，視力≥0.8，視力由無光感增至0.1，或視野中心暗點明顯縮小，視野擴大≥10度，VEP檢查P波潛伏時及幅值恢復正常。有效：患者視力提高1行及以上，視力由無光感增加<0.1，或視野絕對暗點轉為相對暗點，視野擴大≥5度，VEP檢查P波幅值恢復正常。無效：治療前后患者視力、視野未有任何改善，VEP檢查P波潛伏時及幅值均無改善[2、3、6、7]。

結 果

1 兩組療效比較 治療組總有效率為86.7%，顯著高于對照組的62.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療組與對照組療效對比[例(%)]

2 兩組治療前后視野缺損度、光敏度比較 治療組經治療后視野缺損的恢復情況、光敏度均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后視野缺損度、光敏度比較

討 論

西醫治療OA主要以改善微循環、擴張血管以及營養神經為主。中醫將視神經萎縮歸為“青盲”范疇，病因主要為玄府郁遏不暢所致，其病機多為虛實夾雜，虛者肝腎虧虛、氣血不足；實者肝氣郁結、氣滯血瘀，經絡傳輸功能受損，氣血精華不得上傳于目，目失于臟腑精氣濡養故功能異常，中醫學以整體觀及辨證施治為特點，認為人體為一有機整體，眼與五臟六腑之間的關系密切，眼部功能正常有賴于經絡的傳輸及五臟六腑之精氣濡養，因此，中醫針對該病的治療應注重調節臟腑功能，疏通經絡。錢萬全[8]自擬疏肝補腎明目湯為主治療視神經萎縮，其組成有黃芪、赤芍、枸杞子、菟絲子、白芍、川芎、當歸、丹皮、三七等，其組方益肝腎、補氣血、活血化瘀、明目，契合病機，標本兼顧。苗富來[9]認為視神經萎縮中醫常規治療多從補益肝腎、益氣養血、疏肝解郁、活血化瘀等方面著手，但目絡瘀阻在發病中亦占有重要地位，目絡阻滯，氣血及臟腑精華不能 “上養于目”，單純補法作用有限，故治療同時亦以活血化瘀、通絡開竅為主。楊光等[10]亦根據“久病入絡致瘀”、“氣脫者目不明”、“五臟六腑皆上注于目”理論，運用“先通(血府逐瘀湯加減)后補(自擬益明湯：生地、熟地、牡丹皮、山茱萸、桑寄生、杜仲、枸杞子等)法”治療視神經萎縮。故本次研究中，根據患者體征、癥狀及病史進行中醫辨證，治療組予以辨證分為肝氣郁結證、肝腎虧虛證、氣血不足證、氣滯血瘀證，治療原則分別以疏肝理氣，通絡明目、滋陰補腎，益精明目、補養氣血、活血化瘀為主：肝氣郁結證以疏肝理氣、通絡明目為法治療，方選柴胡疏肝散加減。柴胡功善疏肝解郁，用以為君；香附、川芎、陳皮、枳殼、芍藥、甘草理氣疏肝、養血活血，共湊疏肝通絡明目功效。肝腎陰虛證以滋陰補腎、益精明目為法治療，方選杞菊地黃湯加減，枸杞子補腎益精、養肝明目，菊花善清利頭目、平肝明目，生地、丹皮共用可滋陰清熱，山藥補脾固腎，全方補瀉開合有度，同奏滋補肝腎、開竅明目之功。氣血兩虛型以養氣補血為治療原則，選用八珍湯加減，方中含人參、黃芪、當歸、白芍、白術、熟地黃、茯苓、炙甘草、升麻、柴胡等中藥材，全方具有益氣健脾養血之功，可疏肝氣、解肝郁。氣滯血瘀證以行氣通絡、活血化瘀為法，方選通竅活血湯加減，方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、紅花活血通絡，蔥、姜通陽，麝香開竅，與姜、蔥、黃酒配伍更能通絡開竅，通利經絡，從而使赤芍、川芎、桃仁、紅花更能發揮其活血通絡的作用，大棗緩和芳香辛竄藥物之性，全方具有活血化瘀，通竅活絡的功效。而且據臨床觀察總結，肝氣郁結型大多屬青光眼后期患者，肝腎陰虛型多見于各種原因導致的日久視神經萎縮，氣血虧虛型多見于外傷性視神經萎縮，氣滯血瘀型多見于缺血性視盤病變后期或眼外傷后[11]。針刺作為中醫治療中重要組成部分之一，具有疏通經絡、調和陰陽、調和氣血的作用，其應用時間久遠，經濟、實用性強。有研究證明針刺眼周穴位可有效地促進其眼周的血液循環，能幫助恢復因視盤缺血等微循環障礙引起的視功能損害，加快其局部組織的新陳代謝[12]，加速受損的視網膜修復，恢復視神經的興奮性，保護視網膜神經節細胞，從而改善視野，提高視力[13]。針刺治療所選用的穴位一般為眼部經穴、肢體經穴和阿是穴，其中眼部經穴作為主穴，部分頭部穴位，如風池穴、風府穴、百會穴，也是常用穴位，另外，還可根據中醫辨證配穴治療視神經萎縮，例如本研究中肝氣郁結者選太沖、期門穴，肝腎陰虛者選太溪、肝俞、腎俞等。筆者閱讀相關文獻，對90例視神經萎縮患者進行分組研究，對照組為西醫治療，觀察組為中西醫結合療法(西醫+中醫辨證+針刺穴位)，結果示治療組優于對照組，說明中西醫結合治療方法療效明顯優于單純西醫治療，能顯著改善患者光敏度、視野缺損情況。