心理干預在兒童神經腫瘤放射治療擺位中的應用

肖 青 唐 冉 鄧官華 張 平 周巧敏 張 星 黃 慶 蔡林波

21世紀以來，兒童腫瘤在發達國家的發病率已繼意外死亡之后位居第二，顱內腫瘤的發病率呈上升趨勢。據統計，原發性顱內腫瘤的發病率約占兒童腫瘤的70%，而常見腫瘤如腦膠質瘤、惡性淋巴瘤及生殖細胞瘤等均需放射治療[1]。放射治療的基本目標是努力提高放射治療的治療增益比，即最大限度地將放射線的劑量集中到病變(靶區)內，殺滅腫瘤細胞，使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的照射[2]。尤其是在放射治療的過程中，由于患兒的理解能力、自制能力都很弱，在經歷手術、化療、腰穿骨髓活檢及無數次靜脈穿刺后，加劇了患兒對治療的恐懼感以及對放射治療的抵觸態度，治療過程的不配合通常造成正常組織的損傷，因哭鬧而間斷治療，而反復的間斷治療可影響累計劑量的治療效果[3]。

為使患兒能夠更加有效的完成放射治療，業內通常采用的做法是用水合氯醛灌腸、麻醉等使患兒處于鎮靜狀態。然而，每次定位和放射治療前的藥物使用，對患兒的損害不可預知。為減少這種不可預知的損傷，本研究根據患兒的個體化差異，針對性地采取干預措施，并評估心理干預在兒童神經腫瘤放射治療擺位誤差的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014年5月至2017年6月在廣東三九腦科醫院接受放射治療的90例3～7歲患兒資料，按照治療時間將2014年5月至2015年12月治療的47例患兒納入非心理干預組，將2016年2月至2017年6月治療的43例患兒納入心理干預組。心理干預組中干預頭部30例，干預全中樞13例；非心理干預組中非干預頭部29例，非干預全中樞18例?；仡櫺苑治鰞山M患兒在放射治療過程中X軸(垂直方向)、Y軸(縱軸方向)及Z軸(橫軸方向)3個軸位方向的擺位誤差。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患兒年齡3～7歲；②完成臨床醫生設定的放射治療劑量；③臨床影像學拍片資料完整；④有自主意識，狀態清醒的患兒。

(2)排除標準：①臨床資料不全，中途放棄治療的患兒；②無意識且狀態昏迷的患兒；③無肢體活動和語言表達能力的患兒。

1.3 儀器設備

采用Siemens大孔徑CT模擬定位系統(德國西門子公司)；VarianUnique放射治療系統(美國瓦里安有限公司)；頭部固定板(美國博醫來公司)；頭體一體式固定板，真空袋，熱塑膜(廣州克萊瑞迪醫療器材股份有限公司)。

1.4 干預方法

(1)非心理干預組?；純涸谥委煏r采用麻醉、約束帶捆綁固定及水合氯醛等干預方式。

(2)心理干預組?；純涸谥委煏r采用的心理誘導、適應性訓練、分散注意力以及獎品的兌換等。①心理誘導：通過觀看照片、視頻等方法使患兒熟悉定位室及治療室的環境，用于消除戒備心理，尤其是3～7歲的患兒，語言能力以及識字能力不強時總是難以適當地表達自己的思想、情緒，容易沖動、哭鬧且容忍度很低，表現出捍衛自我的反射行為，通過事先準備好的治療繪本照片和視頻讓患兒從視覺、聽覺上逐步消除戒備心理[4-8]；②適應性訓練：通過用熱毛巾敷臉，用有溫度的東西覆蓋頭部等方法讓患兒逐步接受熱塑膜，由于患兒對醫院環境的不熟悉，角色的不適應，從而讓患兒缺乏安全感，擔心被父母拋棄，強硬做膜必定讓患兒哭鬧反抗不配合，這將會造成定位誤差，使治療準確性受到影響，因此適應性訓練是讓患兒心理逐步接受熱塑膜定位的過程；③分散注意力：在定位治療的過程中通過解讀兒童繪本、講故事、播放音樂和視頻等分散兒童的注意力，給患兒積極暗示來消除或減輕恐懼癥狀的一種治療方法；④獎品的兌換：患兒每完成一次定位或治療獲得一枚小紅花或小磁鐵等，集齊之后可以兌換兒童玩具等大獎?；純合矚g獲得成人的關注和肯定，利用該特點提高患兒的自我約束力，及時給予贊美與鼓勵。

1.5 體位固定方法

放射治療過程中患兒均采用仰臥位，頭板和一體板固定，根據激光燈線，將定位板置于CT床面正中。頭部掃描范圍：顱頂至頸2，層厚為2 mm，頭部貼一組標記鉛點。全中樞掃描范圍：顱頂至骶尾，層厚為5 mm，頭部和脊髓段各一組鉛點。

1.6 勾畫靶區與擺位誤差

(1)掃描圖像通過網絡傳輸至Brainlab工作站，在CT圖像上逐層勾畫臨床靶區(clinical target volume，CTV)，考慮擺位誤差及系統誤差，將全腦CTV方向均外擴3 mm，全脊髓CTV個方向外擴5 mm計劃靶區(planing target volume，PTV)，危及器官包括眼球，視神經，腮腺，肺，腎，肝，心臟及膀胱；計劃分為三維適形治療計劃(3D-CRT)或調強放射治療計劃(intensity modulated radiation therapy，IMRT)。

(2)首次治療前和治療療程中的每周一，用電子射野影像裝置(electronic portal imaging device，EPID)進行拍攝治療驗證片，并與數字化重建影像(digitally reconstructed radiograph，DRR)進行配準，對頭部患兒記錄頭部擺位誤差；全中樞的配準，對全中樞患兒分別記錄頭和脊髓段的擺位誤差。自動配準調整患兒在X軸、Y軸及Z軸的擺位誤差，以骨性標志為參考，并記錄各個方向的誤差值。

1.7 統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，將所有數據的絕對值與臨床設定誤差范圍比較。采用獨立樣本t檢驗，干預的頭部與非干預的頭部相比較，干預的全中樞與非干預的全中樞比較，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組頭部擺位誤差比較

對心理干預組的30例患兒頭部干預和非干預組的29例患兒頭部非干預進行拍片，共獲得頭部103個EPID拍片數據，比較兩組擺位誤差。心理干預組患兒頭部X軸、Y軸和Z軸3個方向的擺位誤差分別為(0.058±0.069)cm、(0.109±0.096)cm和(0.109±0.096)cm；非心理干預組患兒頭部3個軸位方向的擺位誤差分別為(0.044±0.064)cm、(0.112±0.091)cm和(0.076±0.093)cm，心理干預組與非心理干預組頭部3個軸位方向的擺位誤差相比，差異無統計學意義(t=1.099，t=-0.138，t=0.417；P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組全中樞頭部擺位誤差比較

對心理干預組的13例全中樞干預和非干預組的18例全中樞非干預患兒進行頭部和脊髓段的誤差的比較，獲得156個頭部拍片數據。心理干預組全中樞頭部3個軸位方向的擺位誤差分別為(0.066±0.085)cm、(0.177±0.119)cm和(0.054±0.082)cm；非心理干預組全中樞頭部3個軸位方向的擺位誤差分別為(0.074±0.099)cm、(0.171±0.124)cm和(0.056±0.092)cm，3個軸位方向的數據均小于頭部設定的臨床誤差范圍(＜0.2 cm)，心理干預組全中樞頭部和非心理干預組全中樞頭部3個軸位方向相比，差異無統計學意義(t=-0.495，t=0.293，t=-0.151；P＞0.05)，見表2。

表1 兩組頭部3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

表1 兩組頭部3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

組別 頭部例數 拍片數 軸位方向X軸 Y軸 Z軸心理干預組 30 53 0.058±0.069 0.109±0.096 0.083±0.075非心理干預組 29 50 0.044±0.064 0.112±0.091 0.076±0.093 t值 1.099 -0.138 0.417 P值 0.274 0.890 0.677

表2 兩組全中樞頭部3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

表2 兩組全中樞頭部3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

頭部例數 拍片數 軸位方向X軸 Y軸 Z軸心理干預組 13 75 0.066±0.085 0.177±0.119 0.054±0.082非心理干預組 18 81 0.074±0.099 0.171±0.124 0.056±0.092 t值 -0.495 0.293 -0.151 P值 0.621 0.770 0.880組別 全中樞

表3 兩組全中樞脊髓3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

表3 兩組全中樞脊髓3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

組別 全中樞脊髓例數 拍片數 軸位方向X軸 Y軸 Z軸心里干預組 13 53 0.032±0.093 0.141±0.151 0.088±0.139非心理干預組 18 57 0.71±0.122 0.189±0.183 0.129±0.155 t值 -1.929 -1.498 -1.455 P值 0.046 0.137 0.149

2.3 全中樞脊髓擺位誤差比較

對心理干預組的13例全中樞干預和非干預組的18例全中樞非干預患兒進行頭部和脊髓段的誤差比較，獲得110個脊髓段的拍片數據。干預組全中樞脊髓X軸、Y軸及Z軸3個軸位方向的擺位誤差分別為(0.032±0.093)cm、(0.141±0.151)cm和(0.088±0.139)cm；非干預組全中樞脊髓3個軸位方向的擺位誤差分別為(0.71±0.122)cm、(0.189±0.183)cm和(0.129±0.155)cm，3個軸位方向的數據均小于體部脊髓設定的臨床誤差范圍(＜0.5 cm)，心理干預組全中樞脊髓和非心理干預組全中樞脊髓在3個軸位方向相比，在X軸位方向具有統計學意義(t=-1.929，p＜0.05)，但在Y軸和Z軸方向上無統計學意義(t=-1.498，t=-1.455；P＞0.05)，見表3。

3 討論

放射治療的過程中，通常行全中樞放射治療的多為兒童或青少年，由于靶區范圍大，不同部位脊髓的深度不同，保持固定的體位相對較困難[9]。由于兒童的心理行為問題多半通過行為來表達，有研究結果表明，癌細胞侵潤引起的疼痛以及在治療中的損傷性檢查是引起兒童恐懼、敵意及抑郁的重要原因，導致兒童有很多軀體訴訟，哭鬧反抗是其表示不滿的第一反應[3]。

本研究通過對90例3～7歲患兒的臨床資料統計，其中47例非心理干預，43例心理干預的擺位誤差分析發現，在干預頭部比干預全中樞頭部誤差更小，擺位精度更高，患兒更容易配合。推斷出現這種現象的原因是，頭部固定的是局部，相比于全中樞的全身定位，患兒的恐懼感越小，配合度也越高，故擺位誤差較小。非心理干預頭部與非心理干預全中樞頭部的擺位誤差平均值仍然符合要求，所以可以考慮在全中樞后續頭顱局部加量時改為頭部固定板定位，減少全中樞一體式板頭頸肩的固定方式治療頭顱局部。對于心理干預全中樞脊髓段在X軸方向上比非心理干預組稍微好一些，可能由于患兒脊髓活動范圍較大，呼吸運動等導致腹背方向X軸的誤差，結合患兒相對擺位誤差無明顯區別的情況下，擺位誤差的差異是偶然因素導致[10-11]。

本研究分析表明，水合氯荃、麻醉等鎮靜劑可暫時使患兒處于睡眠狀態下進行定位，但整個療程都使用鎮靜劑，藥量需不斷地加大，對機體的損傷是不可預知的。用約束帶則可能增加患兒的恐懼，焦慮和軀體的抵抗，不利于精準的放射治療的實施。

4 結語

兒童心理干預輔助放射治療擺位利用心理干預等一系列手段，從患兒來院后到定位再到治療進行一系列干預措施，其中包括心理誘導、適應性訓練、分散注意力和獎品兌換等方法，可以顯著提高患兒在放射治療擺位中的順應性。減少以往在兒童放射治療中的鎮靜藥物的使用，減輕藥物的不良反應。通過心理誘導等，建立一個良性的治療過程，達到優化治療的目的。由于該項目開展時間尚短，干預人數有限，其價值尚需進一步觀察和研究。