子宮內膜良性病變超聲造影誤診分析*

周欽英 錢林學* 林穎奇

近年來，子宮內膜病變發病率明顯上升，而超聲是目前主要的輔助檢查手段，經陰道超聲和彩色多普勒超聲的應用，極大提高了診斷的準確性，尤其是近年來超聲造影劑及相關成像技術的發展，可直觀地反映病灶局部的微循環灌注水平，有助于定性診斷。但子宮內膜良性病變與內膜癌的內部血流情況有交叉重疊，容易誤診。為此本研究探討子宮內膜病變的超聲造影診斷依據，分析誤診原因，提高超聲造影對子宮內膜良惡性病變的診斷及鑒別診斷能力，降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月在北京友誼醫院門診304例子宮內膜病變患者中，行陰道超聲造影診斷子宮內膜癌，其中20例住院并經診斷性刮宮病理證實為良性病變，分析良性病變誤診為子宮內膜癌的超聲造影誤診的原因。20例患者中年齡32～69歲，平均年齡(56.2±2.5)歲；絕經17例，年齡52～69歲，絕經時間為1～20年；未絕經者3例，年齡32～45歲。20例誤診病例中13例表現為陰道不規則出血，5例為體檢發現子宮內膜增厚，2例表現為陰道排液。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①超聲造影診斷子宮內膜癌；②診刮病理證實為內膜良性病變的患者。

(2)排除標準：超聲造影診斷內膜癌，而診刮病理證實與造影診斷一致。

1.3 儀器與方法

應用LOGIQ-E9型彩色超聲診斷儀(美國GE公司)，采用經陰道探頭，頻率為5.0～7.0 MHz；造影劑為Sono Vue(聲諾維意大利Bracco公司)。

先行常規二維超聲檢查，記錄子宮內膜的厚度、內部回聲、病灶的大小、位置、邊界、血流信號及其與子宮肌層的關系。然后切換到造影成像模式，經肘前靜脈團注2.4 ml造影劑，連續掃查3 min，重點觀察子宮腔內血流灌注較豐富的區域，并保留完整的動態及靜態資料。

1.4 觀察與評價指標

觀察增強時相判斷標準：將超聲造影過程分為增強期和廓清期，以病變周邊子宮肌層(除粗大滋養血管走行區)作為參照，觀察病變的超聲造影增強和廓清期順序。①增強期，宮腔病變早于肌層出現超聲造影增強信號為早增強，反之為晚增強；②廓清期，宮腔病變的增強水平低于肌層為早廓清，反之為晚廓清[1]。

2 結果

在20例超聲造影誤診病例中，根據肉眼觀察超聲造影過程，均以快速增強和消退為標準診斷為子宮內膜癌。其中6例子宮內膜病灶均早于子宮肌層增強，呈等或高增強；14例與肌層同時增強，呈等或高增強。廓清期均較肌層廓清早。診刮病理結果中16例為子宮內膜息肉，2例為子宮腺肌瘤，2例為子宮肌瘤。

2.1 子宮內膜息肉

本組16例子宮內膜息肉的病例中，有7例二維超聲提示宮腔內占位，最小約0.8 cm×0.4 cm，最大約3.6 cm×1.5 cm；6例提示子宮內膜增厚，3例未見明顯占位病變，但回聲不均勻。16例超聲造影誤診為內膜癌。在進一步的診刮術中均可見內膜息肉樣贅生物，直徑約0.5～3 cm(如圖1所示)。

圖1 子宮內膜息肉早增強等增強超聲圖像

2.2 子宮腺肌瘤

本研究中誤診的2例宮腔內腺肌瘤大小分別約7 cm×5 cm、2 cm×3 cm，二維常規超聲均提示宮腔內占位，內見多個大小不等的囊性區，考慮黏膜下肌瘤變性可能。超聲造影二者均早增強，并呈高增強，故診斷子宮內膜癌(如圖2所示)。

圖2 子宮腔內腺肌瘤早增強及高增強超聲圖像

2.3 子宮肌瘤

本組誤診的2例子宮肌瘤病例，均為絕經后陰道出血，常規超聲瘤體較大，大者9 cm×8 cm，內間有低及無回聲，與宮腔分界不清。超聲造影瘤體與肌層同步增強，呈高增強，而周邊無完整的環狀增強，消退早于肌層，與肌層界限不清，故與子宮內膜癌發生了混淆(如圖3所示)。

圖3 子宮黏膜下肌瘤伴粘液樣變性超聲圖像

3 討論

子宮內膜病變分為良性與惡性，臨床上對于子宮內膜病變多采用超聲檢查方式，但由于良惡性病變有相似的超聲聲像圖表現，故子宮內膜病變在常規超聲檢查中鑒別困難[2]。隨著醫學技術的進步，臨床上越來越廣泛應用經陰道超聲造影診斷子宮內膜病變，而實時超聲造影能明顯提高微小血管的顯示能力，以及病變組織血管形態及血流灌注情況，提高病變的診斷準確性[3-4]。子宮內膜癌是由子宮內膜腺體上皮發生的惡性腫瘤，故其血流信號大多很豐富，表現為樹杈狀或簇狀血流，低阻性多普勒血流頻譜，超聲造影特征為早增強，呈高或等增強[5]。子宮內膜良性病變表現為晚增強，低增強[6]。

子宮內膜息肉由子宮內膜腺體及間質組成，其中間部分為纖維血管軸，血管通過蒂部相連于子宮肌層子宮動脈分支，故子宮內膜息肉開始增強時間等于或晚于子宮肌層，且內膜息肉的血供不豐富，血流阻力相對較高，超聲造影以等增強為主[7]。本研究中16例內膜息肉造影表現為全部或局部內膜較肌層早增強或同步增強，均呈高或等增強，且與肌層界限欠清，導致誤診為內膜癌，考慮與息肉體積較大、蒂部寬及滋養動脈較粗有關。

子宮腺肌瘤的造影增強模式表現為與正常肌壁同時充盈，且充盈程度低于正常肌壁組織，其內可見篩孔樣充盈缺損，為充滿陳舊血液的囊腔，無肌瘤的周邊環狀增強現象[8]。考慮本研究中2例誤診原因是因為腺瘤瘤體較大，已突出于宮頸口外，繼發感染，血流信號豐富，故瘤體早于肌層增強，呈高增強，并早廓清，且二者造影局部邊界不清，造成誤診。

子宮肌瘤造影的增強模式為首先出現特征性的周邊環狀增強影，進而向內部充盈，達峰后瘤體與周圍有明顯邊界，通過造影劑可以檢測到黏膜下肌瘤供血部分[9-11]。本研究中2例誤診病例術后病理提示，肌瘤粘液樣變性，瘤體中間的無灌注區誤認為是癌瘤壞死區。反思此病例的誤診應是經驗少，缺乏對子宮肌瘤超聲灌注特點認識所致。

4 結語

超聲造影雖對子宮內膜良惡性病變的診斷有很大價值，但也有誤診發生，子宮內膜超聲造影快進快出病例中可能有少數為良性病變，仍有必要行其他影像學檢查及診斷性刮宮確診。要結合患者的病史、常規二維超聲、彩色多普勒及其他影像學檢查綜合判斷，提高超聲造影在鑒別病變良惡性的可信度。