CTA聯合CTU在小腎癌患者后腹腔鏡保留腎單位手術中的應用研究△

王振潮,宋殿賓#,徐輝,李俊鵬,王海龍,梁宗英

承德醫學院附屬醫院1泌尿外科,2胸外科,河北 承德0670000

腎癌是泌尿系統中惡性程度較高的腫瘤之一.隨著醫學影像學的發展與進步,小腎癌的檢出率明顯增加,后腹腔鏡保留腎單位手術(nephron sparing surgery,NSS)已成為大多數小腎癌的首選治療方法[1].腎動脈變異的存在是后腹腔鏡腎臟手術術中出血、中轉開放手術和損傷鄰近器官的重要原因.因此,術前了解腎動脈的起點變異情況對術中腎動脈的處理極為重要.本研究選擇50例小腎癌患者為研究對象,分析計算機體層攝影血管造影(computed tomography angiography,CTA)聯合計算機體層攝影尿路造影(computed tomography urography,CTU)在后腹腔鏡NSS中的應用,現報道如下.

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年1月于承德醫學院附屬醫院泌尿外科接受手術治療的小腎癌患者50例.納入標準:①單發,經術后病理證實為腎細胞癌;②未合并其他原發腫瘤.排除標注:①合并其他系統嚴重疾病者;②拒絕參與本研究者.采用隨機數字表法將50例患者分為試驗組和對照組,每組25例,試驗組患者術前行CTA聯合CTU檢查,對照組患者術前行單純CTA檢查.試驗組患者中,男15例,女10例;年齡48～72歲,平均(60.6±10.5)歲;左腎癌16例,右腎癌9例;腫瘤平均直徑為(2.9±0.3)cm.對照組患者中,男16例,女9例;年齡47～82歲,平均(62.2±12.1)歲;左腎癌18例,右腎癌7例;腫瘤平均直徑為(3.1±0.1)cm.兩組患者的性別、年齡、發病部位和腫瘤平均直徑比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性.本研究經承德醫學院附屬醫院倫理委員會審批通過,所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書.

1.2 掃描方法

掃描前患者空腹12 h以上,行碘過敏試驗.CT檢查前30 min,患者空腹飲純凈水600 ml,并訓練患者控制呼吸.靜脈注入碘帕醇,劑量為0.3 ml/kg,370 mgI/ml,注射速率為1.5～4.0 ml/s,延遲掃描時間為5 min.采用64層螺旋CT以腎門為中心行CTA及CTU檢查.掃描完成后,所有容積資料傳到AW4.5工作站進行CT掃描重建.

1.3 手術方法

所有患者均接受后腹腔鏡NSS.手術方式:沿腋后線肋弓下皮膚做一切口(A點),鈍性分離皮下組織,建立后腹膜腔;于腋前線肋弓下置入戳卡(B點);于腋中線髂骨翼上緣2 cm處放置10 mm的戳卡(C點).在Gerota筋膜下游離腎臟,暴露腫瘤及周圍組織.根據術前CTA、CTU檢查結果和術中實際情況采取最佳手術方案.阻斷腎動脈后,距腫瘤邊緣0.5 cm處行腫瘤切除,阻斷時間在30 min內,均留置腎周引流管.

1.4 評價指標

比較兩組患者的手術時間、術中熱缺血時間、術中出血量及術后住院時間.

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析,計數資料以例數表示,-組間比較采用χ2檢驗;計量資料以均數±標準差()表示,組間比較采用t檢驗.以P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

50例患者均順利完成手術,其中腎動脈過早分支占16%,副腎動脈占32%,其余52%為正常腎動脈.CTA顯示的各種腎血管異常與術中所見一致.試驗組患者的手術時間、術中熱缺血時間和術后住院時間均短于對照組,試驗組患者的術中出血量少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)(表1).

表1 兩組患者圍手術期指標的比較(±s)

表1 兩組患者圍手術期指標的比較(±s)

組別試驗組(n=25)對照組(n=25)t值P值103.1±13.0 122.3±27.1 3.170<0.05 16.2±3.2 24.3±11.4 3.508<0.05 107.1±8.5 121.4±17.2 3.726<0.05 9.8±1.3 11.2±1.5 3.527<0.05手術時間(min)術中熱缺血時間(min)術中出血量(ml)術后住院時間(d)

3 討論

腎癌是一種常見的泌尿系統惡性腫瘤.目前臨床上將直徑小于4 cm的腎癌稱為小腎癌,隨著醫學影像學技術的飛速發展,小腎癌的檢出率日益增高.臨床對于小腎癌的手術治療方法主要包括根治性腎切除術(radical nephrectomy,RN)和NSS.研究顯示,RN和NSS治療小腎癌后,患者的生存率和術后復發率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)[2-3].目前臨床上后腹腔鏡NSS手術已經被普遍接受,但腹腔鏡NSS手術較傳統的RN手術對術者解剖知識的掌控以及手術技術有著更高的要求,術前對腎變異血管、腫瘤血管、腫瘤大小和位置等具體信息進行充分的了解顯得尤為重要.

CTU和CTA均具有掃描快、圖像清晰度高等特點,能夠明顯提高泌尿系統疾病的診斷率[4-6].CTA可以清晰顯示腎臟血管走形,CTU可以顯示腎盂和輸尿管的全貌,二者聯合可以顯示患腎的血管解剖異常、腫瘤的位置和大小及與周邊組織的關系,使術者在術前熟悉患腎血管及腫瘤的位置,為手術的順利實施及減少術中副損傷提供有力保障[7-8].本研究通過手術證實,腎臟血管變異中血管副腎動脈占32%,腎動脈過早分支占16%,結果與術前CTA顯示的腎血管異常一致.CTA聯合CTU可幫助術者了解腎血管的走行、腫瘤與周圍血管和集合系統的毗鄰關系,使術中副損傷大大降低,降低手術風險,提高手術成功率[9-11].本研究結果顯示,試驗組患者的手術時間、術中熱缺血時間和術后住院時間均短于對照組,試驗組患者的術中出血量少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05).說明CTA聯合CTU檢查可以使術者于術前充分評估腎臟血管,減少術中損傷異位血管的概率,減少出血,同時保持視野清晰,避免損傷周圍臟器,降低術中中轉開腹的概率.術前CTA聯合CTU檢查在后腹腔鏡NSS中發揮重要作用,可大大提高手術的成功率.

綜上所述,CTA聯合CTU能夠清晰顯示腎血管的起源、走行及變異,清楚顯示腫瘤與腎臟血管系統、集合系統的關系以及載瘤動脈,能夠指導術者在腹腔鏡NSS中快速處理腎血管,對提高手術的安全性具有重要的臨床意義.