單孔胸腔鏡下右肺上葉單倉(cāng)血管組合處理法在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用和體會(huì)△

賀長(zhǎng)軍,郎耀國(guó),李英濱,白雪,孔祥龍,朱開(kāi)彬,孫鳳林,曲昌發(fā),徐世東

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科,哈爾濱1500810

肺癌是全球男性和發(fā)達(dá)國(guó)家女性腫瘤病死率 最高的疾病[1-2].目前,外科手術(shù)仍然是治療肺癌的主要方式之一.隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,肺癌的外科手術(shù)已經(jīng)從傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)逐漸過(guò)渡到胸腔鏡手術(shù).而伴隨著生活水平的不斷提高,人們對(duì)疾病的治療已經(jīng)不僅僅滿足于療效,同時(shí)也對(duì)術(shù)后創(chuàng)口的美觀、術(shù)后較輕的疼痛及快速康復(fù)等有較高的需求[3-4],隨著手術(shù)設(shè)備的不斷更新和手術(shù)技巧的不斷提高,胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)從傳統(tǒng)的3～4個(gè)操作孔逐漸過(guò)渡到1個(gè)操作孔進(jìn)行操作和手術(shù).Yamamoto等[5]和Rocco等[6]首先利用單孔胸腔鏡進(jìn)行胸膜活檢和一些較小的肺部手術(shù),包括肺葉楔形切除.而單孔胸腔鏡的開(kāi)展是由Gonzalez團(tuán)隊(duì)[7-8]開(kāi)始的,并且進(jìn)行了肺葉切除、肺段切除、雙袖式切除的探索并取得成功.單倉(cāng)血管組合處理法是先打開(kāi)右肺上葉的斜裂和水平裂,充分暴露動(dòng)脈血管,然后游離右肺上葉支氣管和右肺上葉靜脈,首先離斷支氣管,再將淋巴結(jié)向遠(yuǎn)端充分游離,將游離的右肺上葉尖前干動(dòng)脈、右肺上葉后升支動(dòng)脈和右肺上葉靜脈用一個(gè)血管釘倉(cāng)離斷,完整切除肺葉.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院從2015年6月成功進(jìn)行了單孔胸腔鏡下右肺上葉切除開(kāi)始的2年時(shí)間中,已經(jīng)為800多例肺癌患者進(jìn)行了單孔胸腔鏡下胸膜活檢、亞肺葉切除、肺葉切除、肺段切除、肺葉的袖式切除等手術(shù),其中右肺上葉單倉(cāng)血管組合處理法肺葉切除術(shù)的效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2016年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的病歷資料.納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前根據(jù)影像學(xué)證據(jù)等證實(shí),臨床分期為T1～2N0M0,腫瘤位于右上肺,縱隔淋巴結(jié)最大徑<1 cm;②行單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù);③術(shù)后病理檢查證實(shí)為NSCLC;④有完整的臨床及隨訪資料.排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤或有其他惡性腫瘤病史者.根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究共納入NSCLC患者180例,其中有48例患者行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像與計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)(positron emission tomography-computer tomography,PET-CT)檢查,均未見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或放射性濃聚,119例患者術(shù)前行計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)(computer tomography,CT)引導(dǎo)下腫瘤穿刺術(shù),明確病理診斷.根據(jù)治療方法不同將患者分為單倉(cāng)血管組和傳統(tǒng)組,其中單倉(cāng)血管組患者78例,采用單孔胸腔鏡下右肺上葉單倉(cāng)血管組合處理法肺葉切除術(shù)治療;傳統(tǒng)組患者102例,采用傳統(tǒng)的單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)治療.兩組患者的性別、年齡、吸煙史、腫瘤直徑等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性.

表1 單倉(cāng)血管組與傳統(tǒng)組患者的基本臨床特征

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔胸腔鏡下右肺上葉單倉(cāng)血管組合處理法 采用全身麻醉雙腔氣管插管,健側(cè)通氣,健側(cè)90℃?zhèn)扰P位,取腋前線和腋中線之間的第五肋間長(zhǎng)約3.5 cm切口,放置切口保護(hù)套,在保護(hù)套上縫合雙七線固定胸腔鏡,扶鏡助手站于患者背側(cè),操作者站于患者腹側(cè),采用電鉤和鈍頭吸引器的方法首先打開(kāi)右肺上葉的斜裂和水平裂及縱隔胸膜,暴露右肺下葉背段動(dòng)脈、右肺中葉動(dòng)脈、右肺上葉后升支血管,游離右肺上葉支氣管,在離斷右肺上葉支氣管后,游離右肺上葉靜脈、右肺上葉尖前干動(dòng)脈,繼而聯(lián)同右肺上葉后升支動(dòng)脈一起一釘倉(cāng)完整切斷血管(圖1).切除右肺上葉.

1.2.2 傳統(tǒng)的單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù) 采用的麻醉方式、手術(shù)體位以及切口等操作與單倉(cāng)血管組合處理法相同.不同之處在于解剖順序的改變.傳統(tǒng)的右肺上葉切除手術(shù)過(guò)程即電鉤或超聲刀打開(kāi)縱隔胸膜,由淺入深逐層游離右肺上葉靜脈,鏡下血管直線切割閉合器離斷右肺上葉靜脈,電鉤或超聲刀游離右肺上葉尖前干血管,鏡下血槍離斷右肺上葉尖前干血管,解剖游離右肺上葉后升支血管,鏡下血槍離斷,解剖游離右肺上葉支氣管,鏡下直線切割閉合器離斷右肺上葉支氣管,最后離斷葉裂,切除右肺上葉.

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃情況(根據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)分組清掃和術(shù)后病理結(jié)果統(tǒng)計(jì))、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)評(píng)分、術(shù)后24 h胸腔引流量、不良反應(yīng)發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)器械費(fèi)用情況等.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟-件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例和率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn).以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

180例早期NSCLC患者均順利完成胸腔鏡下肺葉切除術(shù)及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃,術(shù)中未增加操作孔、無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、無(wú)手術(shù)期間死亡.兩組患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃組數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、24 h胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).單倉(cāng)血管組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組,手術(shù)器械費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.517、14.032,P<0.01);單倉(cāng)血管組患者的VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.662,P<0.05)(表2).單倉(cāng)血管組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%(4/78),低于傳統(tǒng)組的14.71%(15/102),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.294,P<0.05).

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)(±s)

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)(±s)

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)淋巴結(jié)清掃組數(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目VAS評(píng)分24 h胸腔引流量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)手術(shù)器械費(fèi)用(千元)31.90±6.15 142.80±86.43 6.67±1.43 19.07±4.87 3.23±1.18 294.07±132.87 5.07±0.87 17.87±3.23 49.05±6.21 125.90±86.69 6.80±2.43 17.24±4.02 3.71±1.19 315.07±124.87 5.73±1.37 29.07±6.54單倉(cāng)血管組(n=78)傳統(tǒng)組(n=102)

3 討論

目前,中國(guó)肺癌的發(fā)病率仍然居世界惡性腫瘤首位,而右肺上葉是腫瘤的易發(fā)部位,因此,右肺上葉腫瘤的切除是臨床常見(jiàn)的一種術(shù)式.肺癌患者治療過(guò)程中常常面臨經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題,加上有限的醫(yī)療資源,如何在節(jié)約成本的前提下完成手術(shù)治療,減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力是臨床需要面臨的一個(gè)課題.

單孔胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)口小、創(chuàng)口少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后呼吸道不良反應(yīng)少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[9-10].隨著快速康復(fù)理念的深入人心,接受單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的患者日益增多,單孔胸腔鏡手術(shù)具有多種術(shù)式,如傳統(tǒng)的肺葉切除、單向式肺葉切除[11]等,而每一種手術(shù)術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn).傳統(tǒng)的胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)的肺門解剖順序通常為動(dòng)脈-靜脈-支氣管,該手術(shù)術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,通常用于比較復(fù)雜或困難的手術(shù)中;但其缺點(diǎn)為手術(shù)過(guò)程繁雜,需要反復(fù)上下前后牽拉肺葉,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng).單向式右肺上葉切除的流程是從肺門表層結(jié)構(gòu)開(kāi)始向里依次解剖,按先后遇到的結(jié)構(gòu)順序一一處理,上葉由前到后,下葉由下往上,操作在一個(gè)方向上前進(jìn),術(shù)中暴露較為簡(jiǎn)單,該手術(shù)術(shù)式先避開(kāi)葉間裂的操作,準(zhǔn)確處理肺血管,對(duì)葉間裂發(fā)育不全的患者較為適用.但其缺點(diǎn)為單向式操作與傳統(tǒng)解剖順序及位置的變化,對(duì)初學(xué)者而言容易出現(xiàn)操作失誤,如誤切上下葉交界處動(dòng)脈支,下葉切除誤把主支氣管當(dāng)成下葉支氣管等.而本研究創(chuàng)新應(yīng)用的單倉(cāng)血管組合處理法首先打開(kāi)葉裂,然后處理支氣管,最后利用一個(gè)血管閉合器將右肺上葉靜脈、右肺上葉尖前干動(dòng)脈、右肺上葉后升支動(dòng)脈3支血管同時(shí)閉合切斷,切除肺葉.這種手術(shù)方法避免了傳統(tǒng)手術(shù)方式所要做的透靜脈、右肺上葉尖前干動(dòng)脈、返支動(dòng)脈和氣管等4次游離過(guò)程,只需要游離2次的時(shí)間,在縮短了手術(shù)時(shí)間的同時(shí)簡(jiǎn)化了手術(shù)流程.無(wú)論是傳統(tǒng)的胸腔鏡右肺上葉切除還是單向式肺葉切除,靜脈和動(dòng)脈均需要一支一支清除,因此需要2～3個(gè)手術(shù)釘倉(cāng),而本研究采用的單倉(cāng)血管組合處理法只需要1個(gè)釘倉(cāng),降低了手術(shù)耗材,減輕了患者的手術(shù)費(fèi)用.但單倉(cāng)血管組合處理法也有局限性,如安全性問(wèn)題,其要求術(shù)者的手術(shù)技巧要比較熟練,器械安全性要強(qiáng).另外術(shù)中操作要注意動(dòng)靜脈瘺的問(wèn)題,在組合處理血管時(shí)要注意血管不能重合或疊加,將待處理的血管充分游離裸化,使血管自由度增加,將血管平鋪于血管閉合器上,避免血管的重疊與交叉,從而避免動(dòng)靜脈瘺的形成.由于血管之間、血管與氣管之間往往會(huì)有淋巴結(jié),如果病灶為惡性,采用血管組合處理時(shí)有淋巴結(jié)清掃不徹底的風(fēng)險(xiǎn),因此單倉(cāng)血管組合處理需要將血管之間、血管與氣管之間靠近血管的淋巴結(jié)向血管遠(yuǎn)端游離或清除.

綜上所述,單倉(cāng)血管組合處理法在單孔胸腔鏡下右肺上葉肺癌根治術(shù)和右肺上葉切除中的應(yīng)用是安全有效的,其不僅能夠簡(jiǎn)化手術(shù)流程,節(jié)約手術(shù)時(shí)間,減輕患者術(shù)后疼痛程度,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,還能夠節(jié)約患者的手術(shù)費(fèi)用降低手術(shù)成本,不失為一種好的新型手術(shù)方式,有廣闊的應(yīng)用前景.而這種單倉(cāng)血管組合處理法不僅對(duì)于右肺上葉切除適用,對(duì)于部分符合條件的手術(shù)難度較大的左肺上葉切除的患者也是適用的,而且更加節(jié)約時(shí)間,手術(shù)費(fèi)用節(jié)約的更多,條件合適的患者,一倉(cāng)可以同時(shí)閉合左肺上葉6～7支血管,簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟,但對(duì)于術(shù)者的手術(shù)技巧要求更高.而且,該種方法必須是合適的患者,對(duì)于有些難度較大的患者仍需要按照常規(guī)手術(shù)方式切除.