PDCA循環對肝癌患者術后情緒及生活質量的影響研究

褚霞,浦海芹#,褚靜,張志勇,張麗娟淮安市第四人民醫院外科,江蘇淮安3300

2南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院肝膽外科,江蘇淮安2233000

原發性肝癌是世界上第三大惡性腫瘤,是美國第七大惡性腫瘤[1-2].肝癌的發病率和病死率隨著年齡的增長而增加,并且男性肝癌患者的發病率約是女性肝癌患者的3倍[3].2003-2005年,美國國家癌癥研究所的監測結果顯示,亞洲人肝癌的發病率明顯高于白人、西班牙裔、黑人和美國印第安人,是上述人群發病率的3倍以上[4].1992-2005年,肝癌的發病率從3.1/10萬增加到5.1/10萬,病死率從3.3/10萬增加到4/10萬[4].相關研究認為未來幾十年肝癌的發病率仍然有持續升高的趨勢[5-6].對于早期肝癌患者,部分肝切除術可能是治愈性的,但必須考慮患者整體的肝功能、腫瘤性質和肝臟解剖結構[7].手術切除是保留肝功能的的主要方法.近年來,隨著肝切除術的發展,患者的術中失血量有所減少,手術時間和住院時間有所縮短,微創手術結果與開放性肝切除術人群相當[8-9].在對肝癌患者進行診治的過程中,患者的情緒會發生不同程度的變化,特別是負面情緒.本研究對肝癌患者的情緒變化和生活質量進行探討,總結出了一個計劃、實施、檢查、處理(plan、do、check、action,PDCA)的循環管理方法,并將其實踐于臨床,取得了一定的效果,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年5月于淮安市第四人民醫院治療的肝癌患者的臨床資料進行回顧性分析.納入標準:①均經臨床檢查明確診斷為肝癌;②均行手術治療;③術后住院時間超過兩周,隨訪時間為12個月;④意識清晰,表述清楚.排除標準:①伴有嚴重泌尿系統疾病(如瘺管等)或有泌尿系統的手術史;②合并嚴重感染性疾病;③合并嚴重的意識障礙等精神疾病,無法配合治療.根據納入和排除標準,本研究共納入肝癌患者80例.根據對患者臨床管理方法的不同將其分為PDCA循環組和常規管理組,每組40例.其中,2015年5月至2016年4月收治的40例患者為常規管理組,2016年5月至2017年5月收治的40例患者為PDCA循環管理組.兩組患者的性別、年齡、文化程度、肝功能Child-Pugh分級、病程等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)(表1),具有可比性.

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

兩組患者均行肝癌手術治療,兩組患者在術前和術后接受不同的管理方式干預.常規管理組患者接受常規管理方式:對患者進行常規住院檢查,并于診治、護理、術前向患者進行必要的病情交代,以及進行醫護與患者及其家屬之間的常規溝通;于術后對患者進行常規治療及護理等.PDCA循環組患者接受PDCA循環管理方式:基于常規管理方法實現PDCA循環管理干預.具體步驟如下:①P,即計劃:調查患者存在的負面情緒問題,并對其可能產生負面情緒的原因和解決方案進行假設.為參與研究的管理人員提供有針對性的培訓,管理人員應熟練掌握PDCA循環管理方法.管理人員對肝癌患者術后進行了標準化功能鍛煉,并制定了標準化量表.②D,即實施:實施行動計劃.肝癌術后患者表現出煩躁和易怒等負面情緒.目前,因患者負面情緒而引起的生活質量改變是一個被忽視的問題,需要在管理中進一步解決.主要原因如下:患者擔心疾病復發和經濟負擔加重等問題使患者出現嚴重的焦慮、煩躁、抑郁等負面情緒;手術過程中缺乏預判性評估,缺乏有針對性的管理技術;拔管前缺乏預測性評估和監督.本研究對上述內容進行了修訂和完善,并根據具體步驟對重大問題進行了培訓和研究,分析存在的問題,并提出了改進的意見和建議.③C,即檢查:評估結果.由項目負責人隨機抽查,重點實施預防性控制措施,反饋任務的有效性,并宣布工作期間的各種情況.④A,即調整:若患者對管理辦法不滿意,則返回計劃階段;若管理辦法令患者滿意,請將解決方案標準化并評估改進的有效性.方案中擬定改進內容,并根據具體問題,做好培訓和學習,分析存在的問題,并提出進一步改進和實施的方法.主要負責人定期對研究過程進行監管,重點落實預防控制措施,情緒改善,生活質量反饋,并在部門工作會議上公布,評估改善的結果等.

1.3 評價標準及評價方法

1.3.1 評價負面情緒采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)對患者的情緒及健康進行評價[10-11].HAMA量表的所有項目采用0～4分的5級評分標準,共14個項目,總分0～56分.結果判斷:總分<7分為無焦慮,總分7～13分為可能有焦慮,總分14～21分為肯定焦慮,總分22～28為明顯焦慮,總分≥29分為重度焦慮;HAMD的所有項目采用0～4分的3級評分標準,總分0～56分.結果判斷:總分<7分為無抑郁癥狀,總分7～23分為輕度或中度抑郁,總分≥24分為嚴重抑郁.比較兩組患者治療前后的焦慮和抑郁評分情況.

1.3.2 評價生活質量對兩組患者進行生活質量問卷調查,采用生活質量量表[12]從心理功能、身體功能、生理功能、社會功能4個方面對患者的生活質量進行評價,比較兩組患者干預前后的評分情況.其中,評分越高代表患者生活質量越好.

1.4 隨訪

對全部患者均進行為期12個月的隨訪,記錄患者的生存情況,并繪制生存曲線,對兩組患者的生存情況進行比較.

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件對-數據進行統計分析.計量資料以均數±標準差()表示,組間比較采用t檢驗;計數資料以例數表示,組間比較采用χ2檢驗;有序分類變量采用秩和檢驗;采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,組間比較采用Log-rank檢驗.以P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 負面情緒

術后,兩組患者的HAMA評分和HAMD評分均低于本組術前,差異均有統計學意義(P<0.05).術前,兩組患者的AMA評分和HAMD評分情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05);術后4周,常規管理組患者的HAMA評分和HAMD評分均明顯高于PDCA循環組,差異均有統計學意義(P<0.01).(表2)

表2 兩組患者的負面情緒評分情況

2.2 生活質量

術后,兩組患者的身體功能、生理功能、心理功能和社會功能評分均較本組術前有不同程度的升高(P<0.05);術后,PDCA循環組患者的各項評分均明顯高于常規管理組,差異均有統計學意義(P<0.01);術前,兩組患者的各項評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05).(表3)

表3 兩組患者的生活質量評分情況

2.3 生存情況

隨訪期間,PDCA循環組死亡患者15例,常規管理組死亡患者18例.經Log-Rank檢驗結果顯示,兩組患者的總生存情況比較,差異有統計學意義(χ2=4.582,P=0.032).(圖1)

3 討論

肝癌是世界上第五大常見癌癥,并且其在世界范圍內的發病率呈逐年升高趨勢[13].一般而言,滿足手術治療條件的肝癌患者,必須具有手術上可行的腫瘤切除部位,以便更好地保留肝臟組織[14].患者肝臟邊緣易有殘余腫瘤組織,術前門靜脈栓塞可以輔助肝切除,特別是對右側腫瘤[15].正如肝癌的不同分期系統所描述的,腫瘤相關因素(如血管浸潤及其程度、腫瘤數目、腫瘤大小、手術邊緣狀態)和潛在的肝功能影響術后患者的遠期療效.

PDCA循環作為全面質量管理體系運轉的基本方法,調查研究需要搜集大量的數據資料,并綜合運用各種管理技術和方法,該模式被廣泛應用于各個領域,其中也包括醫療領域[16].本研究針對患者的臨床表現進行針對性管理,并由主要管理者對其進行重點問題培訓、結果考核等,以達到統一規劃與管理的目的.實施(do)是依據計劃進行的一項執行的過程[17].檢查(check)是對前面PDCA循環管理工作的監督與檢查[18].本研究針對PDCA循環管理中執行過程進行監督檢查,并對檢查結果進行通報和科室內會議總結.調整(adjust)是在總結后進行整改的過程[19].總結計劃的周密程度、患者再次出現的問題、執行過程中的缺點、督導是否得力等問題,出現的問題再次被提上循環管理中,不斷總結、不斷改進.本研究結果顯示:PDCA管理方式對患者的情緒、生活質量以及生存情況均有明顯的干預效果,明顯優于常規管理方式.

隨著對肝癌發病原因的理解逐步深入,新的治療策略和干預方式不斷出現,包括多種干預方式的結合應用.根據患者患病后出現的表現狀況,對患者進行個體化PDCA干預,有較好的效果,值得臨床上廣泛應用.