多學科診療模式現(xiàn)狀分析與思考

——孫 湛 楊 麗 邵雨婷 王敬茹

多學科診療模式(Multi-Disciplinary Team，MDT)源于上世紀90年代，美國率先提出了這個概念。即指臨床多學科工作團隊(兩名及以上專科人員)針對某一疾病進行臨床討論，有計劃地為患者制定出規(guī)范化、個體化的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學科單獨或多學科聯(lián)合執(zhí)行的一種診療措施。其核心理念是以患者為中心，針對特定疾病，依托多學科團隊，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案。其核心目標是為患者設(shè)計最佳治療方案，確保療效，提升學科診療能力和學術(shù)水平，推動醫(yī)學科學進步。

1 背景

1.1 國外現(xiàn)狀

MDT模式起源于英國，上世紀90年代初全英推廣腫瘤MDT模式。自1994年-2004年，以MDT模式進行腫瘤診治的患者比例由20%上升至80%以上。自1996年起，英國衛(wèi)生部門發(fā)布一系列循證基礎(chǔ)指南，旨在建立腫瘤治療的國家標準，指南涉及的病種包括乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、婦科腫瘤、上胃腸癌等，該系列指南的主題是：腫瘤治療應(yīng)由醫(yī)生、護士、放療科醫(yī)生以及其他專家共同合作進行，以保證高質(zhì)量的診斷、治療和護理[1]。英國甚至在2007年頒布了關(guān)于腫瘤治療MDT模式的法律文件。在歐美國家，MDT已成常態(tài)，歐洲腫瘤外科學會主席格雷姆·J.波斯頓(Graeme J Poston)認為MDT診療對于挽救腫瘤患者是無可替代的診療模式，而且已成為腫瘤治療的主流趨勢[2]。

圖1 疑難雜癥患者MDT診療流程

圖2 確定最佳治療方案的MDT診療流程

圖3 慢性病患者MDT診療流程

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

近10年來，一是由于老齡化社會發(fā)展迅速，老年人并發(fā)癥、夾雜癥多，往往需要往返多個專科就診；二是由于疾病譜的改變，惡性腫瘤、非傳染性慢性疾病發(fā)病率逐年上升，而醫(yī)學分科越來越細，單一的科室或者專業(yè)無法準確地診斷和制定最佳治療方案。

2010 年 11 月 4 日，原衛(wèi)生部醫(yī)政司公布的《結(jié)直腸癌診療規(guī)范 ( 2010 年版) 》，多次提及“多學科協(xié)作”的理念。國內(nèi)一些大型的診療中心逐步開始重視多學科協(xié)作[3]。為了促進我國MDT的有效實施，2015年5月15日成立了“中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會多學科綜合治療專業(yè)委員會”(簡稱“中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會MDT專委會”)。該專委會發(fā)布了《MDT的組織和實施規(guī)范(第一版)》，旨在規(guī)范MDT組織和行為，使我國的MDT診療模式更加規(guī)范。由國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心牽頭發(fā)起的“全國結(jié)直腸癌多學科綜合治療先進技術(shù)示范推廣工程(簡稱：MDT 工程)”項目會議于2016年3月5日在北京召開[4]。該項目首次批準了 5 家 MDT 工程示范中心——浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、北京大學腫瘤醫(yī)院、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、四川大學附屬華西醫(yī)院。同年新增 38 家申報醫(yī)院，積極推動結(jié)直腸癌規(guī)范化診治[5]。上海中山醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院等三級醫(yī)院在國內(nèi)較早試點MDT診療模式，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心自2009年在市級醫(yī)院層推廣整合門診試點。

2 MDT的發(fā)展優(yōu)勢

2.1 有利于疑難雜癥的明確診斷

當患者以某一癥狀初診或經(jīng)過專科門診未明確診斷或治療效果不佳時，需要通過MDT聯(lián)合接診，采用多種診斷手段，明確其疾病性質(zhì)，然后轉(zhuǎn)至相應(yīng)專科繼續(xù)治療(流程見圖1)。

該模式對醫(yī)院的要求較高，不是所有的醫(yī)院都適合開展。它要求醫(yī)院的臨床專業(yè)具有頂尖水平。例如，內(nèi)科、外科、放療、影像、病理等專科的專家要在各自領(lǐng)域掌握最系統(tǒng)、最前沿的專業(yè)知識和技能[6]。上海很多大型的三甲醫(yī)院在這方面已做出了卓越的成績，如上海市第一人民醫(yī)院的肺癌整合門診，上海交通大學醫(yī)學院新華醫(yī)院的兒童腫瘤聯(lián)合門診，上海交通大學附屬上海兒童醫(yī)學中心開創(chuàng)的罕見疑難病整合門診等。

2.2 有利于對診斷明確的患者提供最佳治療方案

當患者診斷明確，但治療方案多樣，則需要根據(jù)患者身體綜合狀況，確定最佳治療方案(流程見圖2)。

這種提供最佳治療方案的模式在腫瘤治療上應(yīng)用較為普遍。腫瘤治療不是單一科室可以完成的，MDT為患者提供一站式服務(wù)，在多種治療選擇中為患者找一條最恰當?shù)闹委煼绞健Ｈ缟虾Ｊ械诹嗣襻t(yī)院的骨與軟組織腫瘤和復雜腸癌整合門診，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的乳腺輔助治療等做出了有益的探索。

2.3 可以解決慢性病累及全身器官導致隨訪難的問題

以診斷明確的常見慢性病全程管理為主要目的，患者疾病診斷明確，但隨著病程的進展、病變將累及多個器官和系統(tǒng)，需要多專科協(xié)作對患者狀況做出綜合評價，并及時調(diào)整治療措施(流程見圖3)。

慢性病管理在我國主要集中在社區(qū)醫(yī)院。常見的慢性病主要包括糖尿病、高血壓等疾病。但社區(qū)醫(yī)院因為受到醫(yī)療技術(shù)水平的限制，當慢性病病變發(fā)展累及多個器官和系統(tǒng)后，社區(qū)隨診治療就會出現(xiàn)困難。針對這一特點，上海市多家三級醫(yī)院開展慢性病管理MDT,用高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)解決慢性病隨診難的問題。例如，上海市第六人民醫(yī)院搭建了糖尿病綜合治療和個性化治療的平臺，由內(nèi)分泌科、骨科、介入科、眼科、腎內(nèi)科等多個專科協(xié)同對患者進行聯(lián)合接診，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段調(diào)整和優(yōu)化治療措施。這種組織形式，既為患者提供了優(yōu)質(zhì)的一站式服務(wù)，也實現(xiàn)了優(yōu)勢學科帶動相關(guān)專科發(fā)展，以及整合專科力量而形成品牌特色的共贏效果。除此之外，還有上海交通大學仁濟南院子宮脫垂尿失禁整合門診，上海市同濟醫(yī)院的慢性腎臟病綜合管理門診等。

圖4 需手術(shù)或有創(chuàng)治療的老年患者MDT診療流程

2.4 可以增加門診手術(shù)治療的安全性

部分老年患者需要在門診進行手術(shù)或者其他有創(chuàng)治療，但同時患有冠心病、高血壓和糖尿病等疾病的老年患者，為了增加其治療的安全性，需要內(nèi)科醫(yī)生對患者耐受手術(shù)的情況做出評估，保證患者安全(流程見圖4)。

整合門診的開設(shè)，一是有助于提升醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)院對復雜或疑難病例的處理能力；二是滿足部分老齡患者的需求，解決他們的實際問題，提高患者的生活質(zhì)量。如患有心血管疾病的患者需要拔牙，須由內(nèi)科醫(yī)生對其評估是否適合接受相關(guān)治療，保證患者安全，開展案例有上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院的口外血管整合門診。

3 發(fā)展MDT要注意的問題

3.1 給醫(yī)院傳統(tǒng)管理帶來了挑戰(zhàn)

MDT存在3個結(jié)構(gòu)特點：一是扁平化的組織結(jié)構(gòu)；二是組織邊界模糊；三是具有跨學科的專業(yè)技術(shù)指導。MDT模式的推廣和發(fā)展帶來了學科的進步，也給患者帶來了福音。但隨著進一步發(fā)展，出現(xiàn)的問題也越來越多。如MDT的組成結(jié)構(gòu)特點易導致成員間的信息化溝通不暢、利益分配不均、組織激勵不充分與風險分擔等問題。因此，MDT團隊要有良好的發(fā)展和延續(xù)，醫(yī)院必須專門成立一個強有力的組織部門，協(xié)調(diào)解決MDT團隊不能解決的問題，并且這個部門的組織人員還必須具備“中間人”“大管家”的管理思維，才能跟得上MDT的發(fā)展要求。

3.2 應(yīng)把握好MDT的適用范圍

MDT的治療模式是以疾病為紐帶，整合多學科進行診治的一個團隊。患者面對的不僅僅是一位接診醫(yī)生，而是一個診療專家團隊，一個由多學科專家共同參與組成的MDT工作小組。這種診療模式可以大大地提高患者滿意度。但是，由于MDT多學科診療團隊使用的醫(yī)療資源較多，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺的情況下，尚不能應(yīng)用于大批量患者。在當前形勢下，國內(nèi)在聚焦疑難疾病診治的情況下，還要把握好開展MDT的病種適用范圍，發(fā)揮學科優(yōu)勢，提高優(yōu)質(zhì)資源的使用效率。

4 思考和建議

4.1 全面推廣MDT時機尚不成熟

首先, MDT多學科診療的概念從西方引進，完全照搬不符合我國國情的。因為二者之間有著較大差異性。從人口而言，我國是世界上人口占比最大的一個國家且逐漸步入老齡化社會；從經(jīng)濟而言，我國是發(fā)展中國家，經(jīng)濟水平與歐美國家相比相對落后。患者人數(shù)遠超西方歐美國家，重重困難使我國在推進MDT多學科診療項目時步履艱難，若要照搬西方多學科診療模式有悖于國情。

其次，國內(nèi)匱乏的醫(yī)療資源供給問題也給我國全面推進多學科診療項目帶來了阻礙。當前，醫(yī)療的主要矛盾是有限的公立醫(yī)院資源與巨大的患者醫(yī)療需求之間的矛盾[7]。因此，在當前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院側(cè)重的是如何讓更多的患者得到及時救治，傳統(tǒng)的診療模式勉強能滿足這點且占用醫(yī)療資源少，相對應(yīng)的MDT多學科診療項目占用醫(yī)療資源較多。為了解決老百姓就醫(yī)問題，各大醫(yī)院也不敢輕易地、大范圍地推廣多學科診療項目。

第三，國內(nèi)雖然有較多大型的公立醫(yī)院在探索MDT的道路上做出了不懈地努力，并逐漸形成了具有各自特色的管理模式，但終究沒有形成統(tǒng)一的組織管理規(guī)范，沒有明確多學科診療項目的定義范疇。多學科診療項目在全國全面推廣還需要共同的推動指南，國家相關(guān)政策上的支持以及法律上的約束。所以, 若要全面推廣MDT，必須建立中國特色的MDT，才能將這個多學科診療項目適宜地推廣下去。

4.2 醫(yī)改政策助力MDT的推廣

目前，國家正在積極推進各項醫(yī)改制度，通過醫(yī)聯(lián)體、分級診療等逐步把大醫(yī)院的患者分流至基層醫(yī)院。分級診療政策縱向整合了國內(nèi)醫(yī)療資源，加速患者分流至基層醫(yī)院，改善了大型醫(yī)院患者的擁堵現(xiàn)象。這種趨勢給大型醫(yī)院MDT的推廣帶來了曙光，原因有兩點：一是分級診療政策引導患者有序流動，讓大部分普通門診的患者在基層醫(yī)院就可以得到診治，把少部分的疑難雜癥患者留在大型醫(yī)院診治。這種措施不僅可以最大限度地保障疑難雜癥患者的生命健康，還可以把大型醫(yī)院的人力、物力解放出來。這樣大型醫(yī)院就有條件對醫(yī)療資源進行重新組合；二是多學科診療模式是現(xiàn)代醫(yī)學模式的一個發(fā)展趨勢，對于疑難雜癥的救治、醫(yī)學研究、醫(yī)療教學十分有利，這種醫(yī)學診療模式是大型醫(yī)院整合醫(yī)療資源最好的選擇，讓大型三甲醫(yī)院真正成為一家集合治療疑難雜癥、科研、教學的醫(yī)院，符合大型醫(yī)院價值追求。

4.3 衛(wèi)生行政部門的引領(lǐng)作用

衛(wèi)生行政部門的引領(lǐng)作用主要包括以下5點：第一，多學科協(xié)作診療模式是現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展趨勢之一，衛(wèi)生行政部門積極引進這種先進的診療概念，鼓勵國內(nèi)各大醫(yī)院對之進行探索、研究；第二，衛(wèi)生行政部門對我國試點開展多學科協(xié)作診療的醫(yī)院應(yīng)積極做好調(diào)研工作，對其開展情況進行實地走訪，聽取各大醫(yī)院提出的意見和建議，并對各大醫(yī)院的MDT發(fā)展情況不斷進行總結(jié)和評估；第三，閉門造車難以知曉天下事，衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)調(diào)研情況，組織國內(nèi)各大醫(yī)院交流，把MDT經(jīng)驗分享給其他醫(yī)院學習和借鑒；第四，衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織專家組定期去國外交流學習，進一步吸收國際先進管理理念，學習先進管理辦法，并把管理理念分享給各大醫(yī)院借鑒；第五，衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)部門借鑒各家醫(yī)院MDT開展的寶貴經(jīng)驗，以立項和論證為抓手，初步研制醫(yī)院多學科協(xié)作診療模式管理規(guī)范，推動MDT診療管理和服務(wù)的規(guī)范化建設(shè)。衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院開展MDT模式有著不可或缺的引領(lǐng)作用，但多學科協(xié)作診療中國化道路不是一蹴而就的，其引進的路程是漸進的、累積式的。