醫聯體內分級診療DRGs實證研究*

——王笑君 劉國慶 沈漢斌* 胡 牧 李 迎 張 斌 向 毅 趙 亮盧 鈺 付 霆 潘文晶

病例組合指數(Case Mix Index, CMI)是疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)中的核心指標，計算方法是：該醫療機構的總權重數/該醫療機構的總病例數[1]，常用于對患病疑難程度的評估[2]。本研究利用2015年7月-11月武漢市某醫聯體[3]內醫院與某社區出院醫保患者數據庫，建立以CMI為核心、費用消耗指數與時間消耗指數并重的分級診療評價模式，鼓勵醫院以收治疑難危重患者為主，同時兼顧下轉社區有能力收治的患者，從而做好分級診療，達到合理控制醫療費用和提高醫療效率的醫改目標。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

從醫聯體HIS系統內導出2015年7月-11月醫院和某社區出院患者病案首頁信息，并篩選出以醫保結算的出院患者，共計8 719人，其中醫院出院7 707人，社區出院1 012人。

1.2 方法

DRGs分組依據CN-DRGs分組方案[4]，將數據導入分組器，醫院醫保出院患者入組7 456人(入組率96.74%)，社區醫保出院患者入組1 007人(入組率99.51%)，詳見表1。

表1 2015年7月-11月武漢市某醫聯體內入組率、費用和DRGs組數

醫院社區出院人次(人)7 7071 012入組率(%)96.7499.51總費用(元)80 283 436.611 945 067.70DRGs組數(組)52738

與社區38組(占醫院總組數527組的7.21%)相對應醫院的出院醫保患者例數為1 097人，占全院出院患者總人次的14.71%；費用為6 504 499.55元，占全院總費用的8.10%。

表2 2015年7月-11月醫院和某一社區醫保出院患者DRGs與費用、時間消耗指數

DRGs費用消耗指數 醫院社區時間消耗指數醫院社區SV15 0.050.200.230.69SS15 0.780.220.710.51NZ15 1.550.811.551.89NS19 1.050.320.800.72MS15 1.460.370.860.60LW190.700.270.340.46LU15 1.060.300.340.42KZ15 0.780.270.810.80KS15 1.320.410.810.75JV35 1.140.340.610.95JS19 0.650.270.860.77IZ15 0.870.381.020.75IU25 0.630.230.690.51IU15 0.810.200.880.59IT25 0.550.210.720.54HU15 0.740.280.920.74GV29 0.400.220.950.78GU15 0.620.330.610.86GS15 1.060.251.030.79FV25 0.460.200.640.79FT25 0.830.290.830.64FS250.600.230.990.74FS15 1.560.200.930.83EX15 1.900.550.871.06EV15 0.700.230.770.77ET15 0.430.130.760.53ES15 0.600.190.980.59DZ15 3.361.062.332.49DT29 1.450.601.461.05DT15 0.900.390.850.99BX25 0.750.230.800.54BX15 0.490.130.780.35BV39 0.720.280.750.65BV29 0.270.170.710.56BU25 0.690.190.610.45BT25 1.820.120.940.51BS15 0.560.190.640.46BR25 0.550.180.760.53

1.3 統計分析

以2015年7月-11月武漢市某醫聯體內醫院和某社區醫保患者出院病案首頁數據為基礎，計算各組以及區域內的費用消耗指數與時間消耗指數，見表2。

時間消耗指數計算方法：測算區域內DRGs平均住院日和同組標桿平均住院日之比與病組例數乘積之和，再除以病例總數。

費用消耗指數計算方法：測算區域內DRGs費用和同組標桿平均費用之比與病組例數乘積之和，再除以病例總數。

2 結果

由表2可得，在同樣的38組DRGs與CMI值條件下，醫院出院醫保患者費用消耗指數與時間消耗指數分別為0.95和0.83；社區為0.31和0.74。費用消耗指數差別較大，時間消耗指數也有明顯差別。

3 討論

3.1 分級診療

分級診療是深化醫改的主要內容之一[5]；分級診療是將患者疾病按照發病的嚴重程度、急慢和治療的復雜程度進行分類，各醫療機構按照醫院等級進行分類救治，達到合理就醫和解決“看病難，看病貴”的目的[6-8]。各種醫聯體的建立就是為了實現分級診療，達到社區首診，醫院和社區雙向轉診的目的[9]。

3.2 疾病診斷相關分組

DRGs是以診斷、手術和操作標準化編碼為基礎的病例分類技術，其是以類別相同、費用相近、變異小作為分組依據，目前在世界范圍內廣泛應用于醫療費用控制和績效評價[10-13]。雖然也有DRGs使醫院運行效率降低的報道[14]，但是DRGs在醫院費用管控、醫療質量提升和就醫公平性等3個方面均有較大影響[15]。

3.3 DRGs與分級診療

分級診療的實質與DRGs的分組原則是一致的，CMI是DRGs的核心指標，相同的DRGs費用消耗趨同。從醫院和社區的就診費用消耗指數、時間消耗指數可以看出，治療同樣疾病醫院的費用消耗大大超過社區，其耗費時間也多于社區醫療衛生機構，醫療衛生資源消耗出現不合理現象。這說明我們目前的分級診療未嚴格執行，醫院診療行為未規范，建立醫聯體的目的未達到。三甲醫院定位是區域性的診斷治療中心，主要接診的應該是疑難危重患者，但是目前尚未有病種規范與難度的具體要求，因而就出現了各大醫院規模不斷擴大，搶占了本應該在一、二級醫院診療的患者，實際上也是對醫療資源的浪費。這種浪費體現在兩個方面：其一，綜合性三甲醫院的醫療資源人力成本高于社區醫院的人力成本，造成了人力資源的浪費，短期大醫院看到的是規模效應，實際上由于人力資源的浪費反而使病種成本提高；其二，由于患者流向醫院導致社區醫務人員醫療技術水平發展受阻，社區醫療發展空間受到擠壓。醫改的目的是“降低患者就診費用和時間”，從費用消耗指數與時間消耗指數二者來看，患者在醫院就診的結果反而加重了患者就診負擔，同時也增加了醫院醫務工作者的負擔，患者就診難、就診貴等問題仍然無解決路徑。

3.4 對策

從醫療保險支付手段上做好頂層設計，運用DRGs理念合理疏導和引導患者流向，積極推行按病種付費，明確疾病診斷標準并規定住院時間作為醫療費用管理和報銷的依據，引導患者進行合理的轉診[16]。堅持政策先行，引導患者基層就診；具體以CMI值為標桿篩選出可以在社區就診的DRGs，該疾病組如在醫院就診，醫保支付比例下調或不予支付，以支付手段約束患者和醫生的診療行為；針對該醫聯體現有的診療水平，以及社區目前尚不具備完善的操作和手術的前提條件下，將CMI值低于一定數值[17]的無操作或手術權重的疾病組納入社區首診首治，逐步建立健全符合國情,詳細的各類疾病及同一疾病不同程度的轉診標準。

目前，社區基層醫療機構醫療技術水平和服務能力普遍不高，這也是無法建立有效分級診療體系的一個方面[17-18]，基層醫療機構的首診剛性不足是另外一個方面[6]。這就需要我們運用DRGs在醫療質量提升和績效管理方面設立科學的量化考核指標。同時DRGs考核也應該是雙向的，在醫院就診患者必須滿足DRGs的CMI標準才能在醫院就診；同樣對社區在醫療技術水平的考核也可以運用DRGs組數和CMI值兩個維度進行督促、監管和考核。社區收治的患者DRGs組數必須在38組的基礎上通過幫扶提高醫療技術水平，社區收治患者的總權重數和CMI值在維持目前水平基礎上也要逐年遞增，以促進社區醫療技術水平提升和分級診療的逐步完善。