中國醫患關系量表的開發與有效性驗證*

——曾衛龍 馬紹壯 茍 莉

1 研究背景

醫患關系是健康衛生領域的一個重要概念[1]。醫患關系不僅影響醫護人員職業狀態和職業發展的信心[2-4]，而且與患者滿意度、依從性、治療效果及健康狀況也密切相關[5-6]。近年來，我國醫患矛盾持續激化，成為政府和社會高度關注的問題[7]，也引起了國際社會的關注[8]。我國有關醫患關系的核心期刊論文從1981年的40余篇，增長到2013年的2 200篇以上，內容主要集中在醫患關系現狀、成因、措施3個方面[9]，但這些研究主要是定性研究，定量研究較少[10]。

廣義的醫患關系是指醫護人員與患者及家屬為主體人群之間的關系，狹義的醫患關系僅指醫生與患者之間的關系[11]。本研究將醫患關系界定為醫生視角中醫生與患者的工作關系。醫患不信任與溝通不良是醫療糾紛產生的根源[12]，也有研究指出醫療服務質量、醫患溝通是醫患關系的主要原因[11]。薛羽芯等[13]對國內醫患關系測量工具進行綜述，認為信任、忠誠、尊重、溝通技巧、責任感等是醫患關系的主要測量維度。狹義醫患關系的核心維度為醫患信任、醫患溝通、醫療技術及服務意識[14]。

國外學者從不同的視角開發了醫患關系量表。Eveleigh R M等[6]綜合分析了19種醫患關系量表，其中，16種量表是從患者視角測量，兩種量表從觀察員視角測量，僅1種量表(DDPRQ-10)從醫生視角進行測量。關于醫方視角的量表，主要代表為Hahn S R[15]1996年在DDPRQ-30基礎上設計的不良醫患關系簡潔量表DDPRQ-10，包含“醫生主觀經驗”等3個維度。國內醫患關系的測量大多數采用定性研究或者從不同角度進行自編問卷[16]，但使用標準不統一。楊慧等[17]雖然在DDPRQ-10基礎上進行了我國情景下量表設計，但是使用范圍較局限，量表信度、效度有待進一步檢驗。馬紹壯等[14]認為有待開發適合中國背景下醫患關系量表。因此，本研究從醫方角度研發醫患關系量表，為我國醫患關系定量研究提供可靠的本土化量表，作為現有定性和質性研究的補充。

2 醫患關系量表的編制

2.1 初始條目的形成

2.1.1 初始條目來源 問卷初始條目主要來源于文獻和專家訪談，其中，中文文獻主要以“醫患關系、醫生患者關系、護患關系、醫療糾紛”為關鍵詞在中國知網數據庫篩選核心期刊論文。以不良醫患關系量表(DDPRQ)-10(醫方視角)[18]、醫師信任患者量表[19]、維克森林醫生信任量表[20]、PDRQ-15(患方視角)[21]在國內的應用情況[16,17,22-24]為參考量表，基于醫患關系4個核心維度，遵從避免重復及相關原則，通過歸納、提煉和修改，得到“醫患信任、醫患溝通、醫療技術及服務意識”4個維度共23個條目。

2.1.2 初始條目篩選和確定 在上述條目基礎上增加6條，征求北京、廣東、江西、廣西等三甲綜合醫院21名醫學專家意見。包括內科醫生6人，外科醫生11人，中醫醫生1人，職能部門醫生3人；科主任5人，一般臨床醫生16人；高級職稱7人，中級職稱11人，初級職稱3人；專家平均年齡36.8歲，平均從業年限11.6年。專家對29個條目提出修改意見和補增建議。綜合專家意見，最終提取了20個條目形成初始問卷。

2.2 初始問卷的預試

2.2.1 量表設計及調查 初始問卷采取自評方式。為避免中立回答，確保態度區分明顯，采用里克特6級計分法，1分～6分分別代表從“非常不同意”到“非常同意”6個層次，得分越高，代表醫患關系越好。

2017年6月—7月將初始問卷在柳州市工人醫院、柳州市婦幼保健院、江西省人民醫院、南昌大學第一附屬醫院調查，共發放紙質問卷220份，剔除不合格問卷，回收有效問卷162份，有效回收率73.6%。

2.2.2 統計學分析 采用SPSS 20.0統計軟件與AMOS 17.0軟件進行數據統計分析。各條目之間大多數相關性均達到顯著水平(P<0.01)。根據測驗目的、性質和要求，為保證問卷有良好區分度，剔除了條目之間相關性不強或者相關系數低于0.4的兩個條目[25]，剩余18個條目。

利用主成分分析方法對初始問卷進行探索性因子分析。問卷條目刪除依據為：(1)因素負荷量小于0.4；(2)條目出現交叉負荷現象，即項目同時在兩個因子上負荷量在0.4上；(3)每個因子的條目數小于3個；(4)不具有解釋意義[25-26]。同時，就條目的刪減開展了第二次專家意見咨詢，在21名專家中隨機挑選10名進行，結合這10名專家的意見和上述刪除標準進行刪除，最終保留了10個條目。

預測問卷共提取了特征值在1以上的兩個因子，分別為“醫患信任”和“以患者為中心的診療”，累計方差貢獻率為76.39%。Cronbach’s α系數分別為0.87、0.94，量表總的Cronbach’s α系數為0.93，表明量表的內部一致性較好。采用驗證性因子分析法對兩個因子進行了分析，除了AGFI結果稍偏離標準，其余各項指標均達到標準[27]。本研究把這一量表命名為中國醫患關系量表(Doctor-patient Relationship in China,簡稱DPR-C)。

2.3 正式量表的驗證

2.3.1 驗證方法 在2017年9月在“中國住院醫師規范化培訓高峰論壇”上，對所有醫生代表進行問卷調查。調查問卷包括本研究醫患關系量表、Eisenberger R等提出的簡易版組織支持感[28-29]及Blau R等提出的職業承諾[30-31]。

回收問卷2 811份，為確保問卷數據真實有效，對答題時間超長(超過常規完成時間兩倍以上)或過短(低于常規完成時間30%)的問卷進行剔除，共篩選出執業范圍為臨床、中醫、口腔的醫生填寫問卷，最終有效問卷為1 971份，有效回收率70.11%。

2.3.2 樣本信息 從人口統計分析得出，樣本人群共來自我國31個省(市、區)，男性占50.3%，女性49.7%；年齡31歲～50歲占76%，50歲以上占14%，30歲以下占10%；平均從業年限16.0年，標準差為9.1年。

2.3.3 樣本量 在篩選出的1 971份有效問卷中，按醫院等級、隸屬關系、基地類別、醫院類別分成8個樣本數據進行分析，各樣本數據名稱及樣本量如下：三甲醫院1 723名醫生；省部屬醫院455名醫生、地市級醫院1 195名醫生、縣級及以下醫院321名醫生；第一批住培基地1 145名醫生,第一批基地以外的醫院826名醫生；綜合醫院1 539名醫生、非綜合醫院432名醫生。

表1中國醫患關系(DPR-C)量表的因子負荷表(旋轉后)(N=1 971)

項目 條目具體內容成份12DPR-C 1 患者相信您會把他/她的診療需求放在首位 0.78 0.26DPR-C 2 患者信任您給他/她制定的診治方案 0.87 0.23DPR-C 3 患者樂意遵循您所建議的治療計劃 0.850.24 DPR-C 4 患者相信您要求做的檢查項目合理 0.800.26 DPR-C 5 您常常耐心地跟患者和家屬反復進行溝通 0.75 0.31DPR-C 6 您總是認真告知患者其診療可能會出現的風險 0.77 0.22DPR-C 7 您總是認真地幫助患者及家人 0.79 0.26DPR-C 8 您經常比較多個方案后為患者提供最合理的診治方案 0.82 0.26DPR-C 9 您為您的專業技術能有效幫助患者感到自豪 0.76 0.20DPR-C 10 您非常樂意接待患者的復診 0.78 0.18

表2 10個醫生樣本的累計貢獻率、KMO、整體Cronbach ’s α

序號 樣本名稱(數量) 累計貢獻率(%) KMO Cronbach’s α1初始問卷醫生(162名)76.390.940.932全部醫生(1 971名)69.300.910.903三甲醫院醫生(1 723名)69.470.920.904省部屬醫院醫生(455名)69.490.910.905地市級醫院醫生(1 195名)69.270.910.906縣級及以下醫院醫生(321名)69.520.910.907第一批培訓基地醫生(1 145名)68.980.910.908第一批基地以外的醫生(826名)69.860.910.909綜合醫院醫生(1 539名)69.600.920.9010非綜合醫院醫生(432名)67.890.900.90

表3 10個醫生樣本DPR-C正式問卷驗證性分析擬合度對比

序號樣本名稱(數量)GFIRMRRMSEAAGFI NFICFIIFI1初始問卷醫生(162名)0.9110.0300.0980.8650.9400.9640.9642全部醫生(1 971名)0.9640.0160.0700.9420.9690.9720.9723三甲醫院醫生(1 723名)0.9670.0160.0660.9460.9710.9750.9754省部屬醫院醫生(455名)0.9600.0180.0640.9350.9640.9760.9765地市級醫院醫生(1 195名)0.9560.0180.0760.9300.9620.9670.9676縣級及以下醫院醫生(321名)0.9510.0180.0690.9200.9550.9720.9727第一批培訓基地醫生(1 145名)0.9540.0180.0790.9250.9590.9640.9648第一批基地以外的醫生(826名)0.9610.0160.0710.9370.9640.9710.9719綜合醫院醫生(1 539名)0.9660.0160.0670.9450.9710.9740.97410非綜合醫院醫生(432名)0.9380.0200.0870.9000.9410.9540.954

2.3.4 統計學分析 使用初始問卷的統計軟件及分析步驟進行數據分析。首先，采用主成分分析法進行探索性因子分析，醫患關系(DPR)10個條目的因子負荷為0.75-0.87(見表1)，均大于0.7。共提取了特征值為1和2的兩個因子，累計方差貢獻率為69.3%。因子結構與初始量表一致。

2.3.5 信度分析 量表的10個條目整體內部一致性及因子“1”和“2”的(Cronbach’s α)分別為0.90、0.88、0.90，表明量表的內部一致性較好。

2.3.6 效度分析 采用驗證性因子分析法(CFA)對1 971份醫生樣本的兩個因子進行了效度分析，結果見圖1。圖1所示各條目因子負載均大于0.7，根據榮泰生[27]提出的標準模型擬合度的評判標準，本研究的驗證性因子分析結果各項指標均符合標準，表示模型擬合程度良好，說明量表結構效度較好。

圖1 中國醫患關系(DPR-C)量表CFA效度分析

Clark L A等[32]認為，α系數只是測量構念單一維度的必要條件，但是不能完全保證構念單一維度性，因此需要所有測量題目的內部相關系數強度適中，且均勻地分布在0.15～0.50。本量表測量題目的相關系數在0.34～0.73，均值為0.49，符合該要求。同時各條目之間的P值均小于0.01，同一維度下的題目的相關性明顯高于另一維度題目的相關性，說明兩個維度的獨立性較好。

2.3.7 不同樣本量的量表信度及效度對比分析 為進一步驗證本醫患關系問卷的適用性，在10個不同類型醫生樣本中分析探索性及驗證性因子及信度分析比較，結果見表2、表3。不同等級、隸屬關系、基地類別、醫院類別等醫生所填寫的醫患關系問卷均具有良好的信度和效度，這表明該量表在我國使用具有普遍適用性。

2.3.8 實證研究 Wallace J E等[33]實證研究表明，醫患關系緊張是醫師日常工作中壓力大和滿意度降低的主要原因。支持性醫患互動關系能夠顯著影響醫護人員的工作投入水平，醫患關系互動越高，活力越高，奉獻精神越好，更加專注工作；抑制性醫患互動關系為醫護人員的重要壓力源[34]。醫患關系滿意度與護士職業認同之間存在正向關系[35]。因此，可以推測醫患關系也影響醫生職業承諾，為此提出以下假設：

H1：醫患關系與醫務人員的職業承諾存在正向關系。

組織支持感與工作壓力呈現負相關關系，員工組織支持感越高，工作壓力越低[36]。良好醫患關系可以降低醫務人員的工作壓力，從而正向影響醫務人員的組織支持感[37]。因此，可以推測醫患關系也影響醫生組織支持感，為此提出以下假設：

H2：醫患關系與醫生組織支持感存在正向關系。

本研究對1 971名醫生中隨機1 004個樣本進行Pearson相關性和回歸分析。結果顯示，醫患關系與職業承諾、組織支持感均顯著相關(P<0.001)，相關系數分別為0.55和0.43，t值分別為29.32和22.33,假設H1、H2均成立，這與林辰對醫患關系與醫師職業承諾和陳曦對醫患關系與組織支持感的研究結論一致[38-39]。

3 討論

醫患關系是基于社會經濟和意識形態的醫患雙方醫療活動，且隨之變化而不斷調整的一種社會關系[40]。國外雖已大規模開展了醫患關系測量，但由于我國文化及醫療衛生體制的差異，國外設計的醫患關系測量量表并不能完全適合我國國情。本研究結合我國實際情況，嚴格遵守問卷的開發程序，開發了醫方視角的醫患關系本土量表，并用全國范圍內大樣本驗證了該量表，彌補了當前國內外主要從患者角度進行醫患關系測量的不足。

該量表包含“醫患信任”和“以患者為中心的診療”兩個維度。醫患信任包含醫生重視患者診療需求，醫生制定的診治方案和檢查項目合理性方面的信任以及患者遵循治療計劃的意愿，這反映了當前我國醫患信任中的核心要素。以患者為中心的診療包括醫生對診療風險的告知，尋求并提供最佳診治方案，與患者及家屬的反復溝通，幫助患者及家屬，接待患者復診的意愿和職業自豪感。這全面地反映了醫生診療動機(職業自豪感、使命感)，診療態度和意愿以及關鍵的診療行為(如風險告知、醫患溝通、幫助患者和診療方案)。通過本研究，一方面有助于更好地開展我國醫患關系研究，了解醫生對醫患關系及患者信任感知，針對性提高醫患信任，幫助醫生獲得職業成就感及提高患者滿意度；另一方面有助于引導醫生提高醫患信任和患者為中心的診療能力，改善日益緊張的醫患關系。此外，本量表有助于醫學院校、醫院、政府部門開展以勝任力為導向的醫生能力學歷教育和培訓，從醫教協同、醫學人文等角度幫助醫生提高服務意識和能力。

雖然本研究有較大的理論價值和實踐意義，但還存在不足，如樣本可能尚未覆蓋基層醫生，在今后的研究中可以繼續擴大這部分樣本進行研究。

說明：該論文是在ISCTE-IUL與南方醫科大學合作舉辦的公共衛生政策與管理博士學位項目的指導下完成。