社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量影響因素研究*

——楊立成 楊 潔 趙 臨 高雅杰

質(zhì)量功能展開(kāi)(Quality Function Deployment，QFD)是一種立足于在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)過(guò)程中最大限度地滿足顧客需求的系統(tǒng)化、用戶驅(qū)動(dòng)式的質(zhì)量保證與改進(jìn)方法[1]。它利用質(zhì)量屋技術(shù)，通過(guò)一系列形象、直觀的圖表和科學(xué)的加權(quán)評(píng)價(jià)方法，把顧客需求轉(zhuǎn)換成質(zhì)量特性確定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[2]。同時(shí)，在不斷傾聽(tīng)顧客意見(jiàn)中，準(zhǔn)確判別需求的重要度，找出服務(wù)流程中的薄弱環(huán)節(jié)，并針對(duì)性改進(jìn)，提高服務(wù)質(zhì)量。目前，質(zhì)量功能展開(kāi)已從生產(chǎn)制造領(lǐng)域和傳統(tǒng)服務(wù)業(yè)(如飛行器設(shè)計(jì)[3-4]、旅游業(yè)[5]等)逐步滲透到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)[6-8]，表現(xiàn)出了廣泛的適用性[9]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鐘寧等[10]通過(guò)構(gòu)建和實(shí)施全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，提高了社區(qū)衛(wèi)生運(yùn)行效率和服務(wù)有效性。周良榮等[11]評(píng)估了湖南省某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)存在機(jī)構(gòu)設(shè)置不科學(xué)、基本醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范且費(fèi)用偏高等問(wèn)題，提出通過(guò)完善績(jī)效考核指標(biāo)和考核方法改善服務(wù)質(zhì)量。本研究運(yùn)用質(zhì)量功能展開(kāi)理論，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量影響因素進(jìn)行分析，并提出了改進(jìn)建議。

表1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量需求展開(kāi)表

一次水平需求二次水平需求三次水平需求優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)A服務(wù)設(shè)施B1社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)、外部環(huán)境C1醫(yī)療儀器設(shè)備C2服務(wù)流程C3技術(shù)水平B2慢性病管理能力C4常見(jiàn)病診療能力C5家庭醫(yī)生服務(wù)能力C6公共衛(wèi)生服務(wù)能力C7健康宣教能力C8雙向轉(zhuǎn)診能力C9服務(wù)效果B3慢性病管理效果C10常見(jiàn)病診療效果C11健康宣教效果C12醫(yī)患溝通B4醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度C13患者知情同意C14患者隱私保護(hù)C15服務(wù)價(jià)格B5價(jià)格公示C16診療費(fèi)用C17服務(wù)可及B6社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)半徑C18社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)時(shí)間C19每位患者的診療時(shí)間C20

1 研究?jī)?nèi)容與方法

1.1 獲取社區(qū)患者需求

顧客需求是QFD最基本的輸入，顧客需求獲取是QFD實(shí)施中最關(guān)鍵的工作。項(xiàng)目組根據(jù)既往社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系相關(guān)研究成果[10,12-13]，與專家討論形成問(wèn)卷的主要內(nèi)容，包括服務(wù)設(shè)施、服務(wù)環(huán)境、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等。問(wèn)卷采用開(kāi)放式問(wèn)題，盡可能讓調(diào)查對(duì)象全面陳述需求。隨機(jī)抽取天津市6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診患者，充分考慮調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、受教育程度、就診次數(shù)等影響因素。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷200份，回收有效問(wèn)卷191份，有效回收率為95.5%。191位調(diào)查對(duì)象中，女性105人，占55.0%；40歲以上149人，占78.0%；初中及以下學(xué)歷18人，占9.4%；月收入5 000元及以下163人，占85.3%；就診兩次及以下173人，占90.6%。

1.2 創(chuàng)建質(zhì)量需求展開(kāi)表

采用親和圖法將問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分類歸組，展開(kāi)一次水平需求、二次水平需求、三次水平需求，利用QFD檢驗(yàn)反映社區(qū)就診患者需求的項(xiàng)目，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量需求展開(kāi)表，形成質(zhì)量屋的左墻。見(jiàn)表1。

1.3 計(jì)算需求重要度

根據(jù)專家意見(jiàn)和問(wèn)卷調(diào)查情況，利用層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)，將需求項(xiàng)目重要度進(jìn)行量化，對(duì)每一層內(nèi)需要項(xiàng)目進(jìn)行兩兩比較，計(jì)算得出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量需求的重要度。

1.4 構(gòu)建質(zhì)量特性展開(kāi)表

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指南(2016版)》以及天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合患者質(zhì)量需求項(xiàng)目，提取與患者質(zhì)量需求相關(guān)的、可執(zhí)行的、可度量的服務(wù)指標(biāo)。利用親和圖整理抽出的質(zhì)量特性構(gòu)建質(zhì)量特性展開(kāi)表，形成質(zhì)量屋的天花板。見(jiàn)表2。

1.5 創(chuàng)建質(zhì)量屋

質(zhì)量屋的中心是關(guān)系矩陣，用以表示患者需求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的關(guān)聯(lián)程度。由質(zhì)量需求展開(kāi)表和質(zhì)量特性展開(kāi)表的各自三級(jí)要素對(duì)應(yīng)組成關(guān)系矩陣，采用指定關(guān)系矩陣符號(hào)(◎表示強(qiáng)相關(guān)，○表示中等相關(guān)，△表示弱相關(guān))進(jìn)行關(guān)聯(lián)評(píng)估，通過(guò)關(guān)系矩陣評(píng)估，構(gòu)成質(zhì)量屋房間。見(jiàn)表3。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)量需求重要度

利用AHP法得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量需求的重要度，見(jiàn)表4。

2.2 質(zhì)量特性重要度

服務(wù)質(zhì)量特性的計(jì)算為患者需求重要度與關(guān)系矩陣的加權(quán)。將◎、○、△ 數(shù)值化，◎：○：△=5:3:1，將質(zhì)量需求重要度與每一行的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度值相乘，縱向相加，得到質(zhì)量特性重要度，并進(jìn)行歸一化處理，得出質(zhì)量特性加權(quán)重要度并進(jìn)行排序(表3)，構(gòu)成質(zhì)量屋的地下室。

表2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量特性展開(kāi)表

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)服務(wù)質(zhì)量Z管理水平X1規(guī)章制度Y1質(zhì)量管理體系Y2質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)Y3質(zhì)量考核力度Y4技術(shù)水平X2醫(yī)務(wù)人員技能培訓(xùn)Y5醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練及考核Y6常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療規(guī)范Y7疑難、危重患者的處理和轉(zhuǎn)診Y8服務(wù)項(xiàng)目X3服務(wù)項(xiàng)目與機(jī)構(gòu)功能的適應(yīng)性Y9服務(wù)項(xiàng)目與任務(wù)機(jī)構(gòu)的適應(yīng)性Y10服務(wù)項(xiàng)目與社區(qū)實(shí)際需求的適應(yīng)性Y11硬件建設(shè)X4設(shè)備Y12優(yōu)化環(huán)境的制度、措施Y13機(jī)構(gòu)環(huán)境Y14患者安全制度Y15優(yōu)質(zhì)服務(wù)X5醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范Y16群眾監(jiān)管制度Y17廉潔行醫(yī)措施Y18患者就診快捷、方便Y19

2.3 確定關(guān)鍵問(wèn)題

通過(guò)質(zhì)量特性重要度，確定設(shè)計(jì)質(zhì)量特性，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題。經(jīng)過(guò)計(jì)算及排序，質(zhì)量特性“質(zhì)量考核力度”“規(guī)章制度”“常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療規(guī)范”“質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”“疑難、危重患者的處理與轉(zhuǎn)診”等具有較高的重要度，應(yīng)予以關(guān)注并優(yōu)先改進(jìn)。

3 討論

基于 QFD 構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)模型，能夠迅速有效地識(shí)別患者需求，同時(shí)結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，設(shè)計(jì)、制定具有針對(duì)性的服務(wù)項(xiàng)目，從而減少患者的感知服務(wù)質(zhì)量與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)真實(shí)提供的服務(wù)質(zhì)量?jī)烧咧g的差距。此模型也能幫助社區(qū)衛(wèi)生人員針對(duì)患者具體需求，提高診療服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度，更好地進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)可量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)，得到了影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵質(zhì)量特性重要度，圍繞這些質(zhì)量關(guān)鍵影響因素，制定如下改進(jìn)措施：

表3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求質(zhì)量屋

質(zhì)量需求質(zhì)量特性:服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)Z X1X2X3X4X5一次水平二次水平三次水平重要度Y1Y2Y3Y4Y5Y6Y7Y8Y9Y10Y11Y12Y13Y14Y15Y16Y17Y18Y19優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)AB1C10.003○○△△C20.025◎C30.011○△△△△△B2C40.032○○◎◎△○◎○○△○○△△C50.139○○◎◎△○◎◎△△○○△△△C60.037○△○◎△○◎◎△△○△C70.037○○△◎△○◎○○△△C80.011○△◎◎△○◎△△△△C90.124○○◎◎△◎○○○△△B3C100.104◎○◎◎△○◎○○△○○△△C110.236◎○◎◎△○◎◎△△○○△△C120.020◎△△◎△○◎△△△△△B4C130.008◎△○◎○○C140.051◎△○○◎C150.021◎△○△○B(yǎng)5C160.012◎△C170.086◎△△△B6C180.008C190.007△◎C200.028△△◎△△△○絕對(duì)重要度3.8912.0953.5924.1770.7401.8483.7282.4681.3340.7622.0841.6580.020.020.7980.8531.2290.3840.119加權(quán)重要度12.246.5911.313.142.335.8111.727.764.192.406.555.210.060.062.512.683.861.210.37質(zhì)量特性排序26411583510147918181312111617

表4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量需求重要度

質(zhì)量需求B10.039B20.380B30.360B40.080B50.098B60.043C10.072C20.649C30.279C40.085C50.365C60.098C70.098C80.028C90.326C100.290C110.655C120.055C130.105C140.637C150.258C160.125C170.875C180.185C190.156C200.659

注：CI=0.075，RI=0.774，CR=0.097<0.1。

(1)完善質(zhì)量考核制度。良好的服務(wù)質(zhì)量離不開(kāi)健全、合理的考核制度。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)監(jiān)控，重視執(zhí)行力度與貫徹實(shí)施程度，利用PDCA循環(huán)理論，形成質(zhì)量控制計(jì)劃、落實(shí)、考核和處理改進(jìn)的閉環(huán)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供保障。

(2)認(rèn)真制定和嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。隨著分級(jí)診療的實(shí)施，原有社區(qū)醫(yī)院的規(guī)章制度需要做相應(yīng)調(diào)整，如轉(zhuǎn)診制度等需通過(guò)征詢各相關(guān)方的意見(jiàn)和進(jìn)行充分的討論，并認(rèn)真貫徹實(shí)施。

(3)提升診療服務(wù)水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員應(yīng)掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療規(guī)范，在分級(jí)診療中輔助分流大醫(yī)院中的常見(jiàn)病、多發(fā)病患者。可通過(guò)向社區(qū)醫(yī)療工作者提供相關(guān)培訓(xùn)以及對(duì)接綜合醫(yī)院中相關(guān)醫(yī)生遠(yuǎn)程指導(dǎo)等，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診治水平。

(4)認(rèn)真貫徹落實(shí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制奠定堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ),同時(shí)，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量控制觀念，促其做好服務(wù)質(zhì)量控制。

(5)患者轉(zhuǎn)診流程再造。借鑒運(yùn)營(yíng)管理中業(yè)務(wù)流程再造理念，根據(jù)分級(jí)診療政策要求，設(shè)計(jì)疑難、危重患者的轉(zhuǎn)診流程，與合作的綜合醫(yī)院完善轉(zhuǎn)診綠色通道。