急診護理電子病歷系統研發與應用

——張 莉 朱朝娟 樊 澤 王婉玲 張小梅 郭 丹 張美霞

急診科具有危重癥患者集中，疾病譜廣，病情變化快，停留時間短，可提供信息有限等特點[1]。急診搶救室在院內急救占據重要地位，其是連接患者和專科病房的橋梁，這決定了急診搶救室工作的獨特性：24小時處于應急狀態，突發事件多，隨機性強，可控性小，醫患沖突多[2-3]。

隨著醫療信息技術的不斷發展以及醫院信息系統(HIS)的不斷完善，護理電子病歷已成為醫療檔案的重要組成部分[4]。目前，護理電子病歷已經普遍應用于各大醫院護理單元，但急診護理病歷電子化在行業內仍處于探索階段，許多醫院仍在使用傳統手寫或部分手寫的方式進行護理記錄。如何利用現有資源，研發具有急診特色的護理電子病歷系統，成為急診護理管理的難題和挑戰。2012年8月，西京醫院急診科根據急診工作特色，研發了急診護理電子病歷系統，有效提高了護士工作效率，保證了護理安全。

1 系統研發

急診護理電子病歷系統主要包括預檢分診系統及護理病歷系統兩個相對獨立的部分，護理病歷系統又分為搶救室護理病歷系統和留觀室護理病歷系統兩部分，本研究重點對搶救室護理病歷系統進行詳細介紹。

1.1 預檢分診系統

參考2012年9月原衛生部發布的《醫院急診科規范化流程》[5]及國內外文獻[6-12]，確定分診標準(見表1)，由護士長及具有5年以上工作經驗的護士[5]，結合實際分診流程，與工程師討論后擬定初版。經分診護士初步使用后，將存在問題及解決辦法向工程師反饋，修訂后形成終版。預檢分診部分包括來診患者生命體征及主訴的錄入分析、后臺分診標準(見表1)的運算及分診結果顯示，系統給出分診結果后，若分診護士不認同，可對分診級別進行更改并記錄更改原因[13-14]。

表1分診標準

類別定義分診原則就診區域一級(危急)生命體征不平穩:心跳呼吸驟停;有或緊需要插管;休克;昏迷(GCS﹤9分);驚厥;復合傷;急救車轉來明確心梗、肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤;血糖﹤60mg/dl;ECG提示急性心肌梗死。立即安排進入搶救室(﹤5分鐘)紅區二級(危重)生命體征穩定,有潛在生命危險狀態:內臟性胸痛、氣促,含服硝酸甘油不緩解;呼吸窘迫,非COPD患者SpO2﹤90%;活動性出血;血栓;重度貧血;收縮壓﹥170mmHg;年齡≥75歲合并其他病癥。安排進入搶救室(﹤10分鐘)紅區三級(緊急)生命體征穩定,有狀態變成的危險,如:外傷出血,劇烈疼痛等,但血壓、脈搏穩定。安排急診診室優先診治,必要時留院觀察(﹤20分鐘)黃區四級(不緊急或非緊急)有急診情況但病情穩定:生命體征穩定,或患者醫療情況問題不屬于急診范圍,可在門診解決,如:慢性疼痛、皮膚病,要求購藥等。安排急診診室有點就診(1小時內),護士每30分鐘評估1次綠區

圖1 搶救室護理電子病歷系統使用流程

1.2 護理病歷系統

先由急診科搶救室護士長及科內9名資深護士(護師及以上)帶領工程師去監護室學習重癥患者特護記錄要點及流程，之后結合急診搶救工作流程，在解決手寫病歷問題的基礎上通過集體討論，提出增補意見，擬定初版。

在運行過程中，將9名資深護士作為二級質控人員，護士長為三級質控，在不同時間段，不同班次，不定時抽查，發現漏洞及時組織討論，提出解決方案。例如，醫囑的執行可通過移動護理終端(PDA)掃描患者腕帶，或電腦直接點擊相應醫囑完成，但護士在電腦上便捷執行醫囑后，實際卻未落實在患者身上，為杜絕此現象，后續改進中將電腦點擊執行醫囑設為管理權限，一般狀態為“關閉”，只有在特殊情況下，如PDA聯網故障等應急狀態下才可將此權限開放。

為了便于護士及時知曉新醫囑，系統在醫生下達新醫囑后會自動彈出對話框以提示護士，但由于搶救室患者病情變化快，臨時醫囑下達數量多且下達頻繁，對話框的彈出會造成系統運行緩慢，影響使用，故在后續改進中將打印輸液貼模塊里的患者姓名加粗顯示代替對話框彈出，如“王某某(2)”即表示患者王某某有兩條新醫囑，從而解決系統運行緩慢問題。系統中護理記錄的書寫模板也由原來單一概括的形式細化為適用于不用病種、不同診療情景的模板。

2 系統使用及功能模塊

2.1 系統使用流程(圖1)

2.2 系統模塊功能介紹

特護記錄部分共包括6個功能模塊30個項目。“患者床位一覽表”可根據患者情況設置底版顏色，將空床位設置為綠色，有患者床位為白色。鼠標右擊相應床位可以打印患者的腕帶、姓名貼、輸液貼，其中，輸液貼包括藥療條碼及化驗、ABO血型鑒定、卡式交叉配血條碼。系統6個功能模塊分別如下：

(1)護理字典。包括模板設置和輸液貼設置兩個項目。在此模塊中，管理員可設置修改模板并進行權限管理。

(2)溫馨提示。包括長期醫囑、未執行醫囑及注意事項等3個項目。護士可將患者的過敏史、既往史、家庭關系等在特護中不方便記錄的特殊情況記錄在注意事項中，用作交接班。長期醫囑和未執行醫囑便于護士隨時查看醫囑執行情況。

(3)護理記錄。包括護理記錄單、歷史記錄單查詢、監護儀綁定、出科患者護理記錄單和護理記錄單設置等5個項目。在此模塊中，可完成患者護理記錄單書寫，生命體征自動錄入，歷史記錄單及出科患者護理記錄單查詢，管理員還可進行護理記錄單權限管理。

(4)輸液貼。包括藥療、化驗、處置等3個項目。在此模塊中，可打印患者治療標簽，包括藥物治療、ABO血型鑒定、卡式交叉配血及除藥物治療以外的其他治療標簽。

(5)護理文書。包括急診科入室宣教、急診科危重患者護理重點(A/B)、住院患者預防跌倒墜床護理評估表(A/B)、壓瘡危險因素評估表、導管滑脫危險因素評估表、留置導尿管及相關感染監測評估表、深靜脈置管相關感染評估表、人工氣道及呼吸機相關肺炎監測評估表等14個項目。

(6)系統。包括修改密碼、關于及退出等3個項目，用于系統詳細信息查看。

3 應用效果

2012年12月，對全科護士進行培訓，指導老師為參與護理電子病歷系統研發的成員。培訓內容即護理電子病歷系統的構成及使用，重點講解“護理記錄”模塊下各項目的使用方法、“護理文書”模塊下各評估表的應用及預檢分診標準解讀。對比手寫病歷及人工分診，宣講系統優點。經考核合格后，2013年1月，正式實行搶救室護理電子病歷系統。

采用便利抽樣法，選取2012年上半年(未采用電子病歷)與2016年上半年(采用成熟急診電子病歷系統)該科來診患者及搶救室患者病歷作為研究對象。納入標準：需立即進行心肺復蘇患者(排除入室心跳、呼吸停止)的病歷。使用護理電子病歷前的患者共計15 580例，使用后患者19 763例。評價指標為護理文書修訂事件發生率、醫護人員及患者家屬滿意度、預檢分診準確率。采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，P<0.05為差異有統計學意義。

數據對比顯示，護理電子病歷系統實施后，護理文書總修訂率由37.85%下降至15.99%，差異具有統計學意義(χ2=9.747，P<0.01)。其中，字跡不清、液體劑量記錄不全、出入量統計不準確、時間記錄錯誤等4項發生率降至0%，錯別字、小結記錄不規范、護理表格評估不全的發生率顯著下降了2.05%～9.94%。

醫護人員及患者滿意度均較前提升。其中，醫生對護士的滿意度由88%上升至96%(χ2=1.087，P<0.05)，護士對整體工作的滿意度由78.38%上升至97.23%(χ2=6.198，P<0.02)，患者對護士工作及服務的滿意度由82.00%上升至94.00%(χ2=13.636，P<0.001)，差異均具有統計學意義。

分診準確率由82.00%上升至96.00%(χ2=1 868.483，P<0.001)，差異具有統計學意義。

4 討論

急診搶救室作為救治危重患者的重要場所，是醫療護理糾紛的高發科室，開展優質護理服務，可以提高護士工作的積極性，保證患者就醫安全[15-16]。急診護理電子病歷系統在傳統基礎上，將人工核對、機械化記錄等自動化，實現醫護人員工作時間的最大化利用。

(1)有效提高分診準確率。護理電子病歷系統中的預檢分診部分，將以往的人為分診轉換為計算機系統量化分診，更加快速、準確、有效，避免了因二次分診造成的病情延誤，保證了分診工作的規范化和標準化。在方便患者查詢的同時又有利于分診工作的評價和培訓。同時對患者信息進行整理、統計和分析，起到為急診科管理、科研及教學提供基礎數據和決策依據的重要作用。

(2)建立模版，規范書寫。針對急診搶救室收治患者的特點，編寫呼吸系統、心血管系統、腦血管系統、院前死亡等入室小節模版，收集搶救室護士臨床護理工作中常用的書寫環節，建立了翻身模版、生命體征異常匯報模版、出入量異常匯報模版、壓瘡模版等，責任護士可根據患者情況選擇運用，便于規范、統一護理病歷書寫。

(3)安全管控，優化流程。為解決急診搶救室患者身份識別這一問題，將護理電子病歷系統與移動護理終端(PDA)配合使用。護士在執行醫囑時，先用PDA掃描醫囑標簽二維碼，然后掃描患者腕帶上的二維碼，系統自動核對，確認為同一患者后，系統將自動執行，同時PDA會發出提示音；若核對異常，則掃描后無提示音，且系統將無法執行醫囑。此功能較大程度上杜絕了急診科因患者多，加床多，患者身份識別困難而引發的不良事件。同時執行過的醫囑底版顏色會自動變為綠色，方便護士明確區分醫囑執行狀態。

(4)實現醫護一體化。醫護電子病歷系統無縫對接，醫生開出醫囑并提交后，由系統自動上傳、提取，并分類顯示，護士可第一時間審閱并執行。護理記錄提交后，醫生可以實時查閱、監測患者生命體征、出入量及特殊病情變化，指導患者治療，避免了人工提取及核對醫囑時易出錯、醫囑執行滯后等缺點。

(5)自動錄入，提高工作效率。該系統的“護理記錄”模塊中，在“監護儀綁定”項目下可以將每位患者的心電監護儀與系統綁定，并根據醫囑設置錄入頻次，實現生命體征的自動錄入，將護士更多的時間分配到患者治療及護理方面，有效提高了護士工作效率及服務滿意度。

(6)建立層級管理，實現實時質控。鑒于急診搶救室突發事件多，情況復雜，系統特設定護士長為管理員，可根據實際工作進展新增或修改各類模版。

(7)病歷檢索。該系統還具有病歷檢索功能，只需患者姓名或ID號，即可查閱其急診就診病歷，做到快速、便捷地隨訪跟蹤，積累資料，尋找科研素材，為開展研究、提高科室科研水平、提高急診質量夯實基礎。

急診護理電子病歷系統雖具有眾多優點，但仍存在一定不足。如在搶救過程中無法切實落實電子執行，只能采用常規口頭醫囑執行方式，搶救結束后，醫生補醫囑，護士再掃描輸液貼和患者腕帶執行醫囑。急診患者病情變化快，所以不能完全依賴于電子系統進行分診。對此一是應盡量減少口頭醫囑執行，必須執行口頭醫囑時，護士務必雙人核對并詳細記錄，搶救結束后，醫生根據記錄補醫囑，護士審核無誤后執行。二是應不斷補充完善預檢分診系統中的分診標準。

急診護理電子病歷系統將護理電子病歷具有的書寫快捷、格式規范、記錄清晰、易編輯、易修改等優勢[4,17-19]應用到實際工作中，優化了工作流程，提高工作效率，建立層級管理，實現了實時質控。今后將對該系統作進一步深入研究和功能拓展，促進急診護理質量持續提升。