構建邯鄲市腦血管病醫療質控體系

——肖 霞 宋彥麗 李曉晶 劉秀燕 尚會靈 張晨華 武一平

1主題選定

以打分法進行主題評價，票選分數5分最高、3分普通、1分最低，評價指標包括上級政策、可行性、迫切性、圈能力。最終選定第一順位“構建邯鄲市腦血管病醫療質控體系”為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

選題背景：腦血管病已成為危害人類健康的危重疾病之一。美國“跟著指南走(Get with the Guideline，GWTG)”研究通過對關鍵醫療質量指標進行監控，明顯提高了腦血管病醫療質量[1-3]。Garvalho F A等將GWTG項目應用于巴西人群中，使腦血管病醫療質量關鍵指標均得到了顯著改善[4]。我國臺灣地區GWTG卒中項目也提示，GWTG項目可以作為評估和改進卒中患者臨床和預后的標準[5]。我國大陸地區已經出臺了相應指南，指導卒中急性期的治療及二級預防，但由于種種原因，卒中診治水平多數不能達到指南要求。目前，邯鄲市尚未建立相關醫療質量控制體系，不同級別、不同地區醫院的急性腦血管病診治水平參差不齊，急需構建一個相對完善的腦血管病醫療質量控制體系。

2活動計劃擬定(略)

3課題明確化

3.1腦血管病醫療質控體系模式示意圖(圖1)

圖1 腦血管病醫療質控體系模式示意圖

3.2現況調查

邯鄲市共有二級以上醫院46家。2016年1月-6月，圈員從人員、設施、技術、制度、質量指標5方面，從市衛生計生委、醫院兩個層面，對現況水平進行調查。排除未開展神經專科和數據上報不完善的醫院，有效調查21家二級以上醫院的神經內科現況水平。其中，三甲醫院4家，二甲醫院17家(含中醫院4家，礦企業醫院1家，私立醫院1家)。現況水平見表1。

表1攻堅點發掘

層面內容現況水平期望水平望差值攻堅點評價上級方針圈的優勢克服能力總分(分)采納市衛生計生委人員無專職質控管理員組建腦血管病質控管理小組100%成立卒中聯盟343234100√設施設施配備達標———————————————————×技術無監測腦血管病醫療質量手段建立監測監管手段提高50%成立監測小組323434100√制度無質控標準落實國家質控標準提高50%落實國家質控標準30363298√微信號、網站、微信公眾號各1個,《邯鄲健康報》1份增加宣傳欄1個、宣傳冊1本提高50%建立宣傳欄1個,制作宣傳冊1本323434100√質量指標由各醫院直報國家卒中中心數據管理中心———————————————————×醫院人員腦血管病質控管理員配備率為29%100%提高71%所有醫院均配備腦血管病質控管理員34303296√設施設施配備達標———————————————————×技術擁有必備技術13項,達標率為83.88%100%提高16.12%提高技術、流程統一率30363298√制度15家建立了腦血管病質控、培訓、流程,占71%100%提高29%各醫院均建立質控、培訓、流程30363298√網站6個,微信公眾號21個,紙質媒介6個,電子宣傳欄16個增設宣傳欄5個提高24%增設宣傳欄323434100√質量指標11項質量指標中,達到全國平均水平[6]的為36.36%(4項)達到全國平均水平的60%提高23.64%提高質量指標達標率30343296√

注：評價強5分、中3分、弱1分。圈員8人，總分120分，依據80/20法則，96分以上判定為攻堅點。

3.3攻堅點發掘(表1)

3.4攻堅點合并

對攻堅點進行合并，共得到4大攻堅點：(1)調配人員；(2)統一技術、流程；(3)構建腦血管病質量控制方案；(4)制定腦血管病質量指標控制方案。

4目標設定

通過查閱文獻[6-7]，借鑒標桿水平法，設定目標如下：(1)腦卒中質量指標合格率達60%；(2)腦血管病技術、流程統一率達100%；(3)腦血管病患者rt-PA溶栓比例達3.9%；(4)腦血管病患者吞咽功能評價率達76.8%；(5)急性腦血管病患者入院48小時內抗栓治療率達86.1%；(6)腦血管病患者出院抗栓治療率達89.2%。

5方策擬定(表2)

6最適方策追究(表3)

7最適方策實施與檢討

方策群組I：人員方面

現狀：無專業管理委員會及辦公室，無考核專家成員，無腦血管病培訓專職人員。

方策內容：(1)成立卒中中心聯盟和管理委員會，召開委員會會議，確定成員，明確職責，并設立辦公室；(2)制定質控考核專家準入制度，成立專家團隊；(3)制定講師團準入制度，成立專家講師團。

效果：(1)成立卒中中心聯盟管理委員會，主任由市衛生計生委主任擔任；副主任由市衛生計生委副主任和市二級以上醫院院長擔任，共計45人；常委由二級以上醫院醫務科科長擔任，共計45人；聯盟主席由市第一醫院1位副院長擔任；副主席由二級以上醫院主管神經內科的副院長擔任，共計29人；秘書長5人，秘書1人；常委由市二級以上醫院神經內科主任擔任，共計73人；委員118人。明確各自職責，設立辦公室，負責日常工作。(2)質控考核專家由三甲醫院、副高以上職稱神經內科人員擔任，共計39人。(3)講師團專家由三甲醫院、副高以上職稱神經內科人員擔任，共計22人。

表2方策擬定

攻堅點方策可行性經濟性效益性總分(分)采納調配人員成立市卒中中心聯盟和管理委員會,設立辦公室434343129√組建考核專家組,制定考核方案413737115√成立專家講師團394343125√構建腦血管病質量控制方案制定卒中中心聯盟管理委員會制度454339127√制定市腦血管病質量管理制度并定期召開質控會議394139119√制定腦血管病關鍵醫療質量指標數據上報制度394343125√制定腦血管病質控檢查與考核制度373535107×制定技術人員培訓制度414339123√制定腦血管病健康宣教制度393537111√統一技術、流程統一技術操作流程35253191×統一綠色通道流程373537109√制定腦血管病規范化診療手冊394343125√制定腦血管病質量指標控制方案引入全國卒中學會11項腦卒中質量管理指標434339125√

注：評價基準強5分、中3分、弱1分。由9名圈員打分，總分135分，依據80/20法則，108分以上為采納對策。

表3最適方策追究

攻堅點方策障礙判定副作用判定障礙消除判定方策群組調配人員成立市卒中中心聯盟和管理委員會,設立辦公室各委員工作單位地區分散各委員協調工作時間不固定提前確定時間,或召開網絡會議√I組建考核專家組,制定考核方案考核專家人員難確定專家技術水平不一明確專家準入標準√I成立專家講師團講師團專家人員難確定講師團人員技術水平不一明確講師準入標準√I構建腦血管病質量控制方案制定卒中中心聯盟管理委員會制度沒有先例,無法參考制度合理性難以驗證借鑒全國其他省市經驗√II制定市腦血管病質量管理制度并定期召開質控會議參會人員工作時間不確定質控會議出勤率低提前確定會議時間并通知到個人√II制定腦血管病關鍵醫療質量指標數據上報制度上報率低,格式不規范上報數據無效統一數據上報流程、格式,落實獎懲√II制定技術人員培訓制度人員層次結構差異大培訓內容不便掌握分層培訓√II制定腦血管病健康宣教制度健康宣教內容和方式難確定群眾接受程度低,依從性差宣教內容要求通俗易懂,形式多樣√II統一技術、流程統一綠色通道流程各醫院布局不統一難以制定布局統一的綠色通道制定各醫院最佳綠色通道流程√III制定腦血管病規范化診療手冊需查閱大量文獻文獻歸納整理繁瑣專人專項負責√III制定腦血管病質量指標控制方案引入全國卒中學會11項腦卒中質量管理指標11項指標難以全部達標指標項目多,難把控規范化培訓與考核√III

處置：(1)制定市卒中中心聯盟章程，明確人員職責、義務及權利。(2)每季度組織質控考核專家對各醫院進行考核，召開質控會議，匯總、分析考核結果，提出整改措施。(3)每季度組織講師團專家對各醫院進行分層培訓，共舉辦學術會議3次。

方策群組II：制度方面

現狀：無市腦血管病質量管理制度，無腦血管病關鍵醫療質量指標數據上報制度，相關技術人員培訓制度不完善，腦血管病健康宣教制度不完善。

方策內容：(1)參考腦血管病質量管理指南，根據現況制定市腦血管病質量管理制度，定期召開質控會議，完善獎懲制度。(2)根據國家腦卒中學會規定，制定腦血管病關鍵醫療質量指標數據上報制度，要求各醫院專人上報。(3)修訂相關技術人員培訓制度，定期召開學術會議，組織專家進行培訓。(4)依據邯鄲市人群文化背景及腦血管病發病特點，修訂腦血管病健康宣教制度，采用多形式對患者進行宣教。

效果：(1)每季度召開1次質控會議，腦血管病質量匯總結果由各醫院神經內科通過聯盟公共郵箱每季度上報至聯盟管理委員會辦公室。(2)依據腦血管病關鍵醫療質量指標數據上報流程，及時、準確上報至國家數據中心。(3)各醫院依據本院現況制定相關技術人員培訓時間表，每季度定期召開學術會議，目前共進行3次培訓。(4)組織紅手環志愿者，制作宣傳手冊、展板、海報等。

圖4 邯鄲市腦血管病綠色通道流程

處置：(1)建立聯盟管理委員會成員微信群、卒中中心聯盟微信群，方便溝通交流。(2)制定數據上報獎勵制度并落實。(3)通過微信群上傳培訓課件，定期組織不同醫院層別人員分別進行培訓。(4)紅手環志愿團每月組織1次宣教活動。

方策群組III：技術與質量指標方面

現狀：無統一的綠色通道流程，無腦血管病規范化診療手冊，11項腦卒中質量指標合格率低。

方策內容：(1)各醫院依據實際布局，制定最佳綠色通道流程。(2)參考中國腦卒中規范指南，由專家團隊制定腦血管病規范化診療手冊。(3)逐項分析質量指標合格率低的原因，逐一改善。

效果：(1)各醫院已建立綠色通道流程。(2)已制定腦血管病規范化診療手冊(溶栓手冊)。(3)腦卒中質量指標上報規范，合格率提高。

處置：(1)各醫院綠色通道流程路徑合理，最大限度地縮短了DNT時間。(2)溶栓手冊內含指南3項、流程16項以及適應征、禁忌征。(3)邯鄲市腦卒中質量指標合格率從36.36%提高至63.63%。

8效果確認

活動結束后，調查21家醫院，2016年6月-12月腦血管病質量指標情況如下：NISS評分為76.7%，rt-PA溶栓比例為3.7%，48小時內抗栓治療為89.2%，吞咽功能評價為80.6%，深靜脈血栓預防為44.9%，康復評價為53.2%，出院抗栓治療為94.0%，出院降壓藥物治療為58.6%，出院時他汀藥物治療為96.0%，出院時降糖藥物治療為87.1%，出院時房顫患者抗凝治療為47.5%。腦卒中質量指標合格率達63.63%，腦血管病診療技術統一率達100%。

與此同時，圈員在團隊合作、QCC手法運用、創新精神、溝通協調能力、活動信心、活動積極性等方面均有一定提升。

9標準化

經過本次活動，共形成5份標準化作業書：(1)邯鄲市卒中中心聯盟章程；(2)質控檢查流程(圖2)；(3)關鍵醫療質量指標上報流程(圖3)；(4)邯鄲市腦血管病綠色通道流程(圖4)；(5)邯鄲市腦血管病溶栓手冊。

10檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：構建邯鄲市心腦血管病防控體系。

圖2 質控檢查流程

圖3 關鍵醫療質量指標上報流程

表4活動檢討與改進

活動項目優點缺點或今后努力方向主題選定以邯鄲地區腦血管病醫療質控為覆蓋面進行區域性質控體系構建以腦血管病為案例,開展其他慢性病管理計劃擬定根據課題實際需要延長方策實施階段比例進一步評估各階段運行情況課題明確化以現況為背景,詳細調研各醫院神經內科發展情況,并查閱相關文獻對質控數據進行多次討論分析,尋找改進方向目標設定以全國卒中質控平均水平為目標充分結合實際,向更高目標邁進方策擬定針對攻堅點集思廣益,提出切實可行方案結合各醫院現狀進行實地考察,獲得數據最適方策追究依據障礙判定及評價打分、頭腦風暴,一一呈現可實施對策多醫院聯動,由衛生計生委聯合牽頭醫院共同評估制定最佳方案效果確認圓滿完成目標效果需要持續追蹤標準化納入質控指標努力發現并改善工作中的不足,提升管理水平團隊運作圈員認真配合,圈會精短、質量高圈活動形式可以更豐富遺留問題(1)課題需進一步跟蹤,觀察模式有效性;(2)需繼續學習對課題研究型和其他質量管理手法的運用