降低危重患者晨間床旁交接班缺陷率

——李亞萍 趙永興 李呈倩 王國玲 王霞霞 楊樹琪

1主題選定

以評價法對5個備選主題進行評價，票選分數：5分最高、3分普通、1 分最低。評價維度：領導重視程度(21%)、重要性(24%)、達成性(24%)、圈能力(31%)。最終選定第一順位“降低危重患者晨間床旁交接班缺陷率”為本期活動主題。

名詞定義：危重患者是指病情危重，病情變化快，生命體征不平穩，不同程度意識障礙需要隨時觀察瞳孔、意識變化，術后需嚴密觀察病情變化的患者。晨間床旁交接班缺陷是指夜班交班護士與當日晨間接班護士在患者床旁進行重點口頭交接班時，對危重患者的基本情況、重點病情、檢查治療以及護理情況等交接欠缺或不完善。

衡量指標：危重患者晨間床旁交接班缺陷率=交接班缺陷項目數÷交接班總項目數×100%。

選題背景：交接班制度是護理核心制度之一。在交接班中，有效溝通是患者安全目標之一，溝通障礙已成為60%以上不良事件的主要原因[1]。查找文獻發現，國內危重患者床旁交接班缺陷率為38%～40.51%[2]。據統計，甘肅靖遠煤業集團有限責任公司總醫院神經外科危重患者晨間床旁交接班缺陷率為39%，交接漏項、信息傳遞不清、責任不明等問題頻發[3]。因此，改進護理交接流程，保證患者安全，是當務之急。

2活動計劃擬定(略)

3現狀把握

3.1相關工作流程分析(圖1)

圖1 相關工作流程分析

圖2 重點病情交接不突出原因分析

圖3 護理要點漏項多原因分析

3.2數據收集結果分析

2016年11月21日-12月18日，圈員在十病區通過現場記錄方式對夜班與晨交班護士危重患者晨間床旁交接班情況進行查檢。數據統計表明，危重患者晨間床旁交接班缺陷率為37.34%。

進一步對230例缺陷項目進行統計分析，依據80/20法則，重點病情交接不突出、護理要點漏項多兩項累計百分比達76.08%，為本期活動改善重點。

4目標設定

目標值：危重患者晨間床旁交接班缺陷率降低為15.85%。

設定理由：經測算，本期活動圈能力為75.64%。目標值=現狀值-現狀值×改善重點×圈能力=37.34%-37.34%×76.08%×75.64%=15.85%。

5解析

5.1原因分析(圖2、圖3)

5.2要因圈選

利用5-3-1打分法，全體圈員對末端原因進行評價。共7人參與打分，總分35分，依據80/20法則，≥28分為選定要因。

選定重點病情交接不突出的要因為：夜班疲勞，潛在病情未評估，溝通語言不專業。

選定護理要點漏項多的要因為：安全警示教育不夠，床旁交接項目多，交接班流程不完善。

5.3真因驗證

2017年1月23日-29日，通過現場記錄方式，在神經外科由責任組長利用真因驗證表進行真因查檢。依據80/20法則，潛在病情未評估、溝通語言不專業、交接班流程不完善、安全警示教育不夠累計百分比達85%，為真因。

6對策擬定

全體圈員召開頭腦風暴會議，針對每一條真因廣泛擬定對策，并就每一項目依可行性、經濟性、效益性進行評價。評價方式：優5分，可3分，差1分。圈員共7人，總分105分，依據80/20法則，≥84分為可行對策。對策擬定見表1。

表1對策擬定

問題真因對策評價(分)可行性經濟性效益性總分采納提案人實施時間負責人對策編號交接班重點不突出潛在病情未評估建立危重患者MEWS風險評估與SBAR溝通模式交接核查表353531101√趙永興2017.04.12-04.23李亞萍三制定改良早期預警評分標準及交接班核查表單填寫要求29273187√李亞萍2017.04.12-04.23李亞萍三責任組長根據病情隨時組織學習21253581×楊樹琪制作潛在風險患者警示標識21312981×趙永興溝通語言不專業建立規范化信息溝通標準35313399√李亞萍2017.03.19-04.05李亞萍二采用集體授課形式學習SBAR模式交接班規范、標準,培訓后進行考核33292789√李亞萍2017.03.19-04.05李亞萍二制定交接班情景模擬演練方案,要求人人參與、人人過關29352791√李亞萍2017.03.19-04.05李亞萍二制定SBAR床旁交接班質量評分表,強化環節考核,護士長進行跟蹤質控35252585√虎常春2017.03.19-04.05李亞萍二護理要點漏項多交接班流程不完善完善交接班流程,建立規范化溝通程序,采用SBAR溝通模式33292789√趙永興2017.03.01-03.10趙永興一將交接班流程張貼于治療室醒目位置29292987√趙永興2017.03.01-03.10趙永興一創作交接班快板,方便記憶31292787√王霞霞2017.03.01-03.10趙永興一安全警示教育不夠建立長效培訓機制,進行風險教育31272987√李亞萍2017.03.19-04.05李亞萍二分析床旁交接班不良事件,查找不足29352791√李亞萍2017.03.19-04.05李亞萍二收集案例視頻資料,組織全科護士觀看并展開討論33272989√李亞萍2017.03.19-04.05李亞萍二

根據表1擬定對策，共得到3個整合對策群組：(1)完善交接班流程，建立規范化信息溝通程序；(2)豐富培訓形式，完善考核體系；(3)建立危重患者MEWS風險評估與SBAR溝通模式交接標準。

7對策實施與檢討

對策一：完善交接班流程，建立規范化信息溝通程序

改善前：科室使用傳統交接班流程，缺乏規范化信息溝通標準，交接漏項多。

對策內容：(1)查閱文獻，對危重患者交接班進行規范，將SBAR溝通模式應用于交接班流程[3]，使護士交接內容順序準確、條理清晰、重點突出。(2)將交接班流程張貼于治療室醒目位置，隨時提醒。(3)創作交接班小快板，方便記憶。

效果確認：2017年3月11日-17日調查 31名患者154個交接項目，漏項50項，晨間床旁交接班缺陷率從37.34%降低到32.47%。

對策二：豐富培訓形式，完善考核體系

改善前：(1)培訓方法單一；(2)護士不重視，交接班隨意。

對策內容：(1)根據科室實際，制定培訓步驟，對SBAR溝通模式進行深入學習，包括概念、使用原因及意義、使用方法、交接標準等，并進行考試。掌握不佳人員一對一輔導。(2)利用晨間小講課、質控會等進行法律知識、安全質量教育培訓，并將學習內容上傳至QQ群和微信群，方便隨時學習。(3)針對床旁交接班不良事件進行分析，收集相關案例視頻資料，組織全科護士觀看并討論。(4)制定神經外科SBAR床旁交接班模板及工作標準，采用情景模擬演練進行床旁交接班培訓，要求人人參與、人人過關。(5)制定SBAR床旁交接班質量評分表，強化環節考核。護士長對交接班存在護理問題進行跟蹤質控。

效果確認：2017年4月6日-12日調查 31名患者154個交接項目，發生交接缺陷41項，晨間床旁交接班缺陷率從32.47%降低到26.62%。

對策三：建立危重患者MEWS風險評估與SBAR溝通模式交接標準

改善前：科室沒有對腦外傷潛在風險患者進行準確評估判斷的系統，病情掌握不全面，交接重點不突出。

圖4 改進后危重患者床旁交接班流程

表2活動檢討與改進

活動項目優點缺點或今后努力方向主題選定根據科室特點,切實解決迫切需要解決的問題思路較窄,希望能更廣泛地發掘問題活動計劃擬定能夠按照個人能力進行合理職責分配多方面考慮現狀把握能夠詳細記錄查檢表所要求內容鼓勵圈員參與數據收集,增進團隊精神目標設定設定符合實際的目標值重視圈能力評估,可引入圈外咨詢機制解析圈員積極性高對品管工具了解不夠,無法運用多種工具對策擬定積極提出多種見解更積極對策實施與檢討能夠對階段目標進行確認圈員缺少溝通效果確認對策有效設定具有適當挑戰性的目標標準化結合流程,使危重患者交接班內容清晰明了,更容易掌握對圈員進行標準作業書撰寫培訓檢討與改進討論過程積極、充分通過討論明確改進方向遺留問題QCC手法學習運用不靈活,知識掌握不夠,制定交接班模板類型較少,交接表單中內容不全面,未構建醫護SBAR溝通病情匯報模式,MEWS風險評估與SBAR交接表未信息化等

對策內容：(1)制定危重患者MEWS風險評估與SBAR溝通模式交接核查表，將改良早期預警評分系統MEWS與標準化溝通模式SBAR相結合。交接核查表為護士提供了一種思維模式，使護士在交接時做到完整交接、重點突出。(2)制定改良早期預警評分標準及交接班核查表單填寫要求[4]，組織護士學習，在臨床推廣使用。

效果確認：2017年4月24日-30日調查 31名患者154個交接項目，發生交接缺陷26項，晨間床旁交接班缺陷率從26.62%降低到16.88%。

8效果確認

2017年5月1日-28日共計調查616個交接項目，發生交接缺陷89項，晨間床旁交接班缺陷率為14.45%。目標達成率為106.51%，進步率為61.30%。

同時，圈員在責任心、團隊凝聚力、個人自信心、交流溝通能力、發現問題能力、組織協調能力、QCC手法運用等方面均取得了進步。

9標準化

通過活動，共形成3份標準化作業書：(1)危重患者床旁交接班流程(圖4)；(2)SBAR床頭交接班溝通模板；(3)MEWS風險評估與SBAR溝通模式交接核查表。

10檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：降低哺乳期急性乳腺炎患者膿腫形成發生率。