記憶合金髕骨爪內固定治療復雜性粉碎性髕骨骨折的療效分析

夏 濤

(陜西省西安市第一醫院 骨外科, 陜西 西安, 710002)

髕骨是維持膝關節功能及下肢功能的重要部位，而髕骨骨折屬于膝關節部位常見損傷之一，多數由直接或間接性暴力作用所致，其發病率約占全身性骨折的1.65%[1]。髕骨骨折一旦發生，可造成伸膝功能的連續性喪失，引發潛在性髕骨關節失配。因此，需盡早進行解剖復位，重建伸膝結構連續性，恢復髕骨關節關節面平整，并在此基礎上進行固定，從而促進患者早日康復[2]。近年來，隨著基礎醫療的快速發展及醫學材料的不斷更新，髕骨骨折材料的選擇及內固定方法也越來越多，如鋼絲環扎、空心釘張力帶、AO張力帶鋼絲及各類髕骨爪等[3-4]。不同材料在固定髕骨骨折方面均存在優缺點，而選擇合適的固定方法是改善患者膝關節功能，提高患者生活質量的關鍵[5]。本院從2015年開始采用記憶合金髕骨爪內固定對髕骨股骨患者進行復位固定治療，且對其臨床效果及術前術后的生活質量變化情況進行了對比分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年6月本院外科接收的預接受手術治療的單側復雜性粉碎性髕骨骨折患者62例作為研究對象。入選者均符合復雜性粉碎性骨折診斷標準: 存在明確外傷; 膝關節腫脹嚴重、疼痛劇烈、屈伸活動嚴重受限; 經X線片檢查顯示髕骨骨質碎裂為4塊及以上。年齡25～75歲，平均年齡(48.12±5.03)歲; 骨折性質: 開放性骨折4例，閉合性骨折58例，粉碎性骨折17例，線性骨折45例; 位置: 左側30例、右側32例; 致傷原因: 摔傷27例、車禍21例、墜落傷8例、打擊傷6例。納入標準: 新鮮性髕骨骨折，受傷時間7 d內，且經X線片或CT檢查確診為粉碎性髕骨骨折，但未合并其它損傷者; 對麻醉藥物或其它類型藥物均無過敏史者; 無凝血功能障礙者; 對手術過程及研究內容詳細了解，且自愿簽署知情協議書者。排除標準: 不符合記憶合金髕骨爪內固定手術指證者; 陳舊性髕骨骨折者; 合并嚴重心肝腎功能異常者; 病理性骨折者; 不愿參與此研究; 治療依從性差者。

1.2 手術方案

入選者仰臥于術床，接受腰硬聯合麻醉。于髕前做長度約7 cm的縱向切口，沿皮膚、皮下組織切至髕韌帶部位，術中注意手法及力度，預防損傷到髕前筋膜組織，同時盡量減少對周圍組織的剝離，降低對膝上下、膝中動脈分支毛細血管網絡的干擾。仔細觀察髕骨粉碎情況，以內側為突破口，進一步探查骨關節面的損傷情況。沖洗髕骨斷裂段和關節腔，清除斷裂關節部位游離的碎小骨塊、軟骨及凝固的血塊，注意最大限度保留與漿膜相連接的骨折碎塊，處理清洗滿意后進行骨折塊復位治療。可選擇布巾鉗對骨折塊進行臨時固定，采用1號可吸收線在緊貼髕骨外援的部位進行環形縫合。待骨折塊完全復位后，再進行髕骨表面的筋膜縫合。使用游標卡尺測量患肢髕骨縱橫周長度，依據測定的髕骨上下直徑數據選擇規格型號適宜的髕骨爪進行安裝(注意髕骨爪的尺寸比實測髕骨尺寸小10%～20%)。選擇好髕骨爪在4 ℃生理鹽水中浸泡2～4 min, 使用持針鉗將髕骨爪各只爪延展開。在距離髕底上緣部位股四頭肌腱附著處的兩側和正中央0.5 cm處各做1 cm的切口。間髕尖爪枝緊貼髕底上緣的3個切口，按壓髕骨爪腰部，確保髕骨爪緊貼髕體。隨后將髕骨爪枝扣入髕骨下極部位的2個切口中，之后用40～50 ℃的生理鹽水棉紗球對髕骨爪進行熱敷。同時，采用注射器吸取生理鹽水注入各髕骨，并注意扣緊其腰部，防止其恢復原形。屈伸膝關節，觀察髕骨爪固定情況，確保固定好后，再次使用生理鹽水沖洗各個切口。使用4號可吸收線對股四頭肌腱膜擴張部位進行修補縫合，隨后逐步縫合關閉各切口，切口內置引流管，并用無菌敷料對其進行覆蓋。術后給予長腿石膏托固定，術后第3天開始指導患者實施股四頭肌等長肌肉功能鍛煉，術后1～2周則指導其實施膝關節屈伸鍛煉，可配合CPM機進行功能康復鍛煉，并逐步加大患肢的活動度數。

1.3 觀察指標

① 記錄患者術中出血量、隱性失血量、手術時間、隨訪時間、骨愈合時間; ② 入組患者治療前后均填寫了生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74), 從心理、生理、社會適應性3個維度對患者生活質量進行評估，總評分為各維度的均值，且分值越高生活質量越好; ③ 術后隨訪6個月時測定入組者膝關節活動范圍，記錄入組者隨訪期間不良事件發生率。

1.4 療效評價

依據文獻報道[6]髕骨骨折患者膝關節功能恢復評價標準對患者臨床效果進行評估。優: 髕股表面平整，無股四頭肌萎縮，屈曲活動度≥120°，可行走自如，無疼痛感; 良: 髕股表面臺階<1.5 mm, 無股四頭肌萎縮，屈曲活動度90°～120°, 偶爾輕度疼痛，行走自如; 可: 髕股表面臺階1.5～3 mm, 存在股四頭肌萎縮跡象，屈曲活動度60°～90°, 輕度跛行，時常中度疼痛; 差: 髕股表面臺階>3 mm, 股四頭肌萎縮明顯，屈曲活動度<60°, 明顯跛行，行走疼痛。總優良率=(總數-差人數)/總數×100%。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 入組者術中及術后隨訪情況

入組手術時間(55.18±7.02) min, 術中出血量為(180.73±28.15) mL, 隱性失血量為(328.13±32.08) mL。患者均接受隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(15.62±2.21)個月。骨愈合時間8～18周，平均(12.06±1.45)周。其中年齡≥60歲患者平均骨愈合時間為(12.85±1.32)周; 年齡<60歲患者骨愈合時間為(11.33±1.51)周，不同年齡段患者術后骨愈合時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 入組患者膝關節活動及關節功能恢復情況

入組患者隨訪6個月時測定膝關節活動范圍，其中活動范圍為0°～150°者9例; 0°～140°者16例; 0°～130°者21例; 5°～120°者5例; 5°～110°者6例; 10°～100°者4例; 10°～90°者1例。末次隨訪時患者膝關節功能達到優者46例、良12例、可4例、差0例，總優良率達到93.55%(58/62)。

2.3 入組患者手術前及出院前生活質量變化情況

患者在出院前1 d生理、心理、社會生活3個維度及生活質量總評分均已得到顯著提高，而隨著術后恢復時間延長，術后6個月時患者GQOLI-74各維度評分及總評分得到進一步提高，與術前及出院前1 d比，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 入組手術前和出院前生活質量變化比較 分

與手術前比, *P<0.05; 與出院前比, #P<0.05。

2.4 入組患者術后不良事件發生情況

入組患者中1例因術中剝離廣泛，術后引流不充分導致切口感染; 1例因術中剝離操作不當，關節周圍血運過度受損，加之術后長期臥床導致下肢深靜脈血栓形成; 患者1例因記憶髕骨爪規格型選擇不當導致髕股關節面不平整, 1例因操作過程中內固定方法選擇不當同樣導致髕股關節面不平整; 1例因術后過早進行康復鍛煉導致髕骨爪脫出; 1例為糖尿病患者術后引流不暢，引發了關節內感染。隨訪期間62例入組者總不良事件發生率為9.68%(6/62)。

3 討 論

髕骨骨折手術治療應盡可能的恢復髕骨完整性，促進膝關節連續性伸曲，盡可能完全復位解剖結構，尤其保持髕股關節面完整，預防術后創面關節炎的發生。此外，需進行早期康復治療，以更好促進關節功能恢復，預防關節活動障礙發生。髕骨骨折傳統治療術式為AO張力帶內固定法[7]對于復雜性粉碎性骨折的固定欠牢固，且手術操作繁瑣，手術時間相對較長，膝關節功能恢復效果不甚滿意。術后常出現劇烈疼痛及損傷性滑囊炎等并發癥，較大程度上影響患者術后膝關節屈伸活動及膝關節功能障礙[8]。此外，患者術后在康復鍛煉過程中還會出現克氏針松動、鋼絲環斷裂等不良事件。記憶合金髕骨爪是近10多年來出現的新型內固定裝置，其設計遵循了髕骨關節部位的解剖學及生物力學特點，具有復位固定的雙重功效，在粉碎性髕骨骨折治療中存在明顯優勢。杜東鵬等[9-10]研究顯示，髕骨爪的位移及變形均符合髕骨骨折復位及固定所需的生物力學，其穩定性可滿足患者術后盡早進行功能鍛煉的要求。采用克氏針或鋼絲環進行骨折內固定時需要在髕骨上進行鉆孔，而采用髕骨爪內固定無此項操作，可顯著縮短手術時間，降低術中出血量。同時，因髕骨爪自身材料的特殊性，使其在人體正常體溫下既具有自動加壓功能，且可通過多方位、向心性及縱向為主向骨折端施加聚合性壓力，促進骨折復位及穩定，有助于骨折端愈合。

本研究中入組患者術后出血量及隱性出血量少，有助于術后骨愈合。該結果與文獻[11-12]報道的手術時間基本吻合。入組患者術后平均骨愈合時間(12.06±1.45)周，同樣在臨床報道的髕骨骨折患者術后與和時間范圍為3～4個月23吻合[13-14], 且年齡≥60歲患者平均骨愈合時間明顯長于<60歲患者。分析原因可能與老年人全身情況較差，基礎疾病復雜，機體各項機能均持續退化，對外傷及手術創傷耐受能力下降有關，術后骨愈合相對較慢[15]。因此，在臨床實踐中應針依據患者年齡及自身體質狀況，合理設計手術及術后康復鍛煉方案。此外，記憶合金具有較好的生物相容性，術中無需額外固定材料，固定效果良好，有助于患者盡早進行功能鍛煉，促進膝關節功能恢復，有助于預防關節功能障礙發生。手術及后續的康復鍛煉治療6個月后，患者膝關節活動范圍得到明顯改善，膝關節功能總優良率達到93.55%, 術后隨著患者恢復時間延長，患者心理、生理及社會適應性3個維度的生活質量評分均明顯提高，表明隨著患者肢體疼痛緩解、患肢功能恢復，患者可以自行完成某些日常瑣事，減輕給家人生活造成的負擔，因此心情明顯好轉，更加主動自愿的與家人、朋友交流，日常生活得到明顯改善，生存質量明顯提高。

在臨床實踐操作中仍需注意以下問題。首先，早期切皮后，注意髕骨組織剝離的范圍及程度，盡量降低對膝關節部位血運的損傷，以免影響后期骨愈合，引發骨延遲愈合，甚至不愈合，同時還會引發切口感染。其次，髕骨爪型號的選擇注意在測量髕骨上下極長度時，必須在點狀復位鉗輔助下進行，確保測量的準確性。通常選擇型號小于測定尺寸10%～20%, 或比實際長度短2～3 mm的髕骨爪。型號過大，各爪枝對髕骨上下極卡太緊，則會造成術后劇烈疼痛，且患者易出現再錯位，太小則會出現髕骨爪脫落、移位及髕股關節面不平整等。再次，髕骨爪各尖不能突入關節腔中，否則術后屈伸膝關節活動會使爪尖對股骨關節面造成損傷，不僅引發劇烈疼痛，而且影響關節功能鍛煉。因此，在髕骨爪安裝完畢后，使用溫熱生理鹽水對其進行熱敷，使其各爪盡量收攏至原狀態。最后，做好術后的引流工作，預防因引流管放置不當或引流不充分引發各類不良事件。