準納器訓練哨干預老年慢性阻塞性肺疾病患者吸入治療探討

胡 鑫, 周德霞

(江蘇省南通市婦幼保健院 急診醫學科, 江蘇 南通, 226001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，是一種嚴重危害人類健康的常見病，目前位居死亡原因第4位，預計2020年升至第3位[1]。全球范圍內COPD的患病率高達11.7%[2], 吸入治療是其最為簡單有效的治療方案。沙美特羅氟替卡松干粉吸入劑(商品名舒利迭)是干粉吸入劑的經典代表，被廣泛用于慢阻肺的長期維持治療，由準納器吸入裝置給藥。準納器訓練哨(葛蘭素史克公司)是一種評估與訓練準納器吸入治療的器械，內部無藥物填充，吸入時可發出哨聲來提示吸入方法正確。本研究對比了準納器訓練哨干預與普通說明書四步法指導對COPD患者CAT評分的影響，證實準納器訓練哨干預更能協助醫師及患者正確使用吸入裝置，增強患者依從性，從而提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2018年1月在本科住院的60例老年COPD患者作為研究對象，患者年齡均超過60歲，均接受舒利迭吸入治療，剔除有認知功能障礙及其他不能進行CAT評估的患者。將60例患者隨機分為觀察組與對照組，各30例。對照組中，男20例，女10例，平均75.9歲，肺功能GOLD分級為2級9例、3級17例、4級4例。觀察組中，男16例，女14例，平均77.2歲，肺功能GOLD分級為2級6例、3級18例、4級6例。2組患者性別、年齡、病情比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

吸入治療前, 2組老年COPD患者均先采用CAT評分評估。吸入治療第1天, 2組按各自吸入方法進行指導。⑴ 對照組: 按舒利迭說明書四步法進行指導。① 打開：旋轉打開吸入裝置; ② 推開：向外推活動桿，直至發出“咔噠”聲，吸嘴打開; ③ 吸入：盡量呼氣至功能殘氣位，注意避免對吸嘴呼氣; 將吸嘴放入口中，由準納器，深深地平穩地吸入藥物(3～5 s); 將準納器從口中拿開; 繼續屏氣10 s左右; 緩慢恢復呼氣; ④ 關閉準納器并漱口。⑵ 觀察組: 采用準納器吸入訓練哨進行訓練與指導。① 確保吸嘴清潔通暢，深呼氣; ② 平握準納器訓練哨，將吸嘴放入口中，平穩地深吸一口氣，當聽到哨聲時提示吸入方法正確，繼續吸氣使口哨聲持續4～5 s; ③ 將準納器訓練哨從口中移出，然后屏氣7～10 s; ④ 呼氣，然后正常呼吸。出院當天，讓所有患者現場操作演練，統計吸入過程中的錯誤操作; 治療1個月后隨訪時，采用CAT評分評估患者。

COPD自我評估測試問卷(CAT)評分主要針對COPD患者的癥狀進行全面評估，從8個維度評估健康受損情況，每個維度0～5分，總分0～40分[3-4]。

1.3 統計學分析

應用SPSS19.0軟件處理數據，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 吸入治療常見錯誤類型、錯誤率比較

老年COPD患者使用準納器干粉吸入治療時通常存在6大錯誤類型: ① 無法正確開關吸嘴及持握準納器; ② 打開準納器后向吸嘴吹氣; ③ 口腔未完全包住并貼合準納器吸嘴; ④ 吸入前未先呼氣至殘氣位或因自身原因不能呼氣至殘氣位; ⑤吸氣過輕、吸氣時漏氣導致藥粉殘留; 吸藥時間過短，吸氣不連貫; ⑥吸藥后屏氣時間過短(短于5 s)。2組患者的錯誤主要集中于④、⑤、⑥這3項，且觀察組的操作總錯誤率12.2%顯著低于對照組總錯誤率21.1%, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組吸入治療常見錯誤情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 治療前后CAT評分比較

治療前, 2組CAT評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療1個月后, 2組CAT評分均較治療前顯著改善，且觀察組改善程度顯著優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后CAT評分比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

吸入治療是COPD最為簡單有效的治療方案，目前臨床常見吸入給藥裝置主要分為壓力定量氣霧吸入器、干粉吸入器、霧化吸入器。舒利迭是由吸入型長效β2受體激動劑沙美特羅與糖皮質激素丙酸氟替卡松組合的復方干粉制劑，主要通過準納器裝置進行吸入給藥。國內有研究[5]調查了各吸入裝置準確使用的情況，發現舒利迭干粉吸入劑使用準確的比例僅54%, 而國外1項有關COPD出院患者的前瞻性觀察研究[6]也證實只有23%的患者能夠準確并堅持使用干粉劑。COPD的患病率與年齡呈正相關，在60歲以上的老年人群中發病率更高。老年人隨著年齡增長可出現生理機能減退，包括視力、聽力、記憶力減退，理解、配合能力下降[7]。此外老年人多合并有其他基礎疾病，如帕金患者肢體靜止性震顫以及腦卒中后患者遺留手部活動障礙、關節僵硬、口腔閉合不緊，均會影響吸入治療的有效性[8]。

導致吸入技術不佳的高危因素主要包括高齡、使用多種吸入裝置、缺乏前期的吸入技術教育[9]。患者能否良好掌握吸入技術、減少不必要錯誤，直接關系到患者病情的控制與繼續吸入治療的依從性。醫務工作者是否熟知吸入裝置的正確操作細節以及容易操作錯誤的步驟，能否在指導吸入治療過程中耐心、仔細地為患者講解吸入裝置的使用步驟與技巧十分重要[10]。GOLD指南中多次提到常規評估吸入技術的重要性，內容包括吸入技術教育、個體化選擇裝置及常規評估吸入技術，在考慮當前治療方案為不理想前，需要首先評估吸入技術是否正確[11]。傳統的吸入治療指導往往需專業人員一步一步觀察、評價再加以指導，這對于非呼吸專業及基層醫務人員來說有困難，且不便于臨床實際操作，故臨床迫切需要更簡單有效的方法及裝置來指導老年COPD患者的吸入治療[12-13]。

準納器訓練哨能通過患者吸入時是否發出哨聲來排除那些因吸力不足而不符合舒利迭干粉吸入治療的患者，通過用藥前的多次吸入訓練，對吸氣不連續、吸氣時間過短等錯誤加以改正，可較傳統說明書四步法的操作錯誤顯著減少，一方面避免不適合患者的臨床藥物資源浪費，另一方面能形象生動地快速指導患者正確掌握吸入治療要領。

本研究治療前2組患者的CAT評分差異無統計學意義, 1個月后，使用準納器訓練哨的觀察組CAT評分顯著優于對照組，意味著治療后觀察組患者的臨床癥狀較對照組緩解更為明顯，由此提示準納器訓練哨干預能促進患者更好地使用準納器吸入裝置，提升臨床效果。