新醫改形勢下市級公立醫院財務管理提升的改革創新

趙宇 承德市第三醫院

一、新醫改形勢下公立醫院面臨嚴峻挑戰

在我國，公立醫院是醫療衛生服務體系的核心，擔負著診斷、治療、急救、科研、教學、預防、篩查及重大公共衛生事件救治等任務。同時公立醫院又是差額單位，需要對外取得必要的醫療收入資金來滿足各項支出，如何平衡社會效益和經濟效益，使公立醫院改革成為醫改的重點和難點。國務院于2016年12月印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》明確要求，“十三五”期間，要在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等5項制度建設上取得新突破，同時統籌推進相關領域改革。《十九大報告》提出實施健康中國戰略，深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。現代醫院管理制度作為新醫改五項基本醫療衛生制度建設的重要組成部分，已由過去的粗放型發展，轉向精細化的內涵發展為主。按照2017年《政府工作報告》要求，2017年9月已全面推開城市公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成。公立醫院出售藥品不再加價，這對藥占比較高的公立醫院造成較大影響，醫療收入開始下降、經營資金不足、管理制度落后，已嚴重制約公立醫院的長遠發展，使公立醫院面對嚴峻挑戰。

二、當前市級公立醫院財務管理存在的問題

(一)重核算、輕監督、輕管理的傳統財務管理觀念仍然存在

醫院作為事業單位，享有政府的財政撥款和補貼，取得的醫療收入現金流量能夠及時流入，經營壓力小于等規模收入的企業。導致公立醫院財務人員普遍缺乏企業財務人員的危機意識和管理意識，其工作觀念僅限于粘貼憑證、記賬過賬、出具財務報表、收款付款等日常業務。財務擁有核算、反映、監督和管理的多重職能，醫院財務人員只實現了基本核算和反映職能，監督、管理職能未能充分發揮，在財務狀況、經營成果、現金流量方面能夠反映出的問題，未能通過財務部門進行有效分析和提出，導致財務部門以點帶面提升管理的作用未能充分體現。

(二)財務人員專業素質亟待提高

目前大部分醫院財務人員專業性不強，其中非財務專業畢業的不在少數，有的甚至沒有會計從業資格證或助理會計師職稱。擁有會計師職稱、高級會計師職稱、注冊會計師證書的高端財務人才屈指可數。醫院領導忙于臨床、科研、經營等工作，忽視了對財務人員進行業務培訓。導致公立醫院在新醫改政策不斷出臺的形勢下，不能及時有效對財務相關政策進行解讀、分析、研究，不能根據外部形勢的變化對財務工作進行及時有效的調整，導致財務工作效率低下，財務管理效果不佳。

(三)全面預算管理體系尚未建立

新醫改政策重點要求公立醫院實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。但由于我國公立醫院開展全面預算管理尚屬起步階段，部分醫院預算僅限于向主管部門上報撥款預算，本單位其他事項未納入預算。部分醫院雖已開展全面預算管理，但預算編制方法仍采用增量預算法而非零基預算法，導致在預算執行過程中與實際情況偏差較大。由于醫院預算執行缺乏剛性約束和考核機制，需要經常調整預算，造成年初預算與年終決算差額較大，且大部分醫院未將預算執行結果與績效考評掛鉤，使預算管理在一定程度上流于形式，沒有起到監督、控制的作用。未建立起科學、高效、有序、剛性的預算管理體系。

(四)全成本核算缺乏信息化支持，未實現全成本管控

目前多數醫院只能將成本核算細化至科室，不能細化至醫療服務項目。少數醫院能夠核算醫療服務項目成本，并進行績效考核。醫院業務核算系統、財務會計核算是分別獨立的系統，不能連接互通，共享數據。科室成本核算的數據主要來源于財務會計核算系統和財務人員手工統計，如果要進行醫療服務項目成本核算，需要財務人員在科室成本指標基礎上再手工進行分析、分攤，增加了工作量的同時，也容易出現差錯影響核算結果，造成績效考核不公。因此全成本核算能否全面、及時、準確反映科室成本和醫療服務項目成本，便于績效考核，進而形成全成本管理體系，關鍵取決于信息化支持能否到位。目前醫院財務、業務系統信息化建設相對落后，不夠完備。財務數據與業務數據之間相互獨立，不能實現信息資源共享，互通互用，未能對全成本核算提供有力支持，未實現全成本管控。

(五)不能為領導分析決策提供及時、準確、全面的數據和政策支持

基于上述問題，導致財務部門不能為領導分析決策提供及時、準確、全面的數據和政策支持，不利于醫院的可持續發展。

三、新醫改形勢下市級公立醫院財務管理改革創新的舉措

(一)優化財務人員配置，轉變傳統財務管理觀念

新醫改形勢要求公立醫院健全財務資產管理制度，就必須提升財務管理水平，專業強、素養高、有擔當、敢作為的財務人才是提升財務管理水平的關鍵。當前市級公立醫院事業編制緊缺，為吸引高端財務人才，可采取科技人才引進方式，從社會和高校招聘。在財務科、審計科、醫保物價科等財務相關科室的關鍵崗位由高端財務人才擔任，優化財務人員配置。使高端財務人才充分發揮專業特長和人格魅力，醫院定期組織財務人員學習專業知識和最新政策，帶動財務隊伍不斷提高專業素質，進而轉變重核算、輕監督、輕管理的傳統財務管理觀念，使醫院財務隊伍有了新的“精氣神”。

(二)形成全面預算管理體系，建立健全預算管理制度

公立醫院實行全面預算管理，首先設立預算管理委員會，由財務主管院長、財務科長、高端財務人才組成。根據有關法律法規及相關規定，結合本單位管理特點和要求，建立預算管理制度，將年度預算編制與審批、預算執行、預算調整、預算考核等預算管理關鍵環節的操作流程納入預算管理制度，形成科學、高效、有序的預算管理體系。在預算管理體系運行的過程中根據所發現的問題進行不斷改進再完善，建立動態良性循環，從而健全預算管理制度。

1.預算編制與審批

預算管理委員會要及時傳達公立醫院財政主管部門預算編制規則和編報要求。各業務職能科室按照上級預算編制要求，根據本科室職能和年度工作任務全面考慮業務活動需要和可能，使用零基預算法編制上報收入、支出年度預算，將醫院所有收支納入預算統一管理，不得編制赤字預算和無根據的預算。預算審批應經預算管理委員審議通過后上報主管部門批準。

2.預算執行

預算管理委員會負責監督、指導各業務職能科室的預算執行。各業務職能科室建立預算執行責任體系，落實責任主體，分解下達預算指標，加強預算執行分析。在預算執行過程中，若出現收支大幅度變動等異常情況時，要及時查清原因，采取有效措施管控，確保預算的有效實施和預算目標的完成。

3.預算調整

經主管部門批準的醫院預算一般不予調整，對于政策改變、突發事件等實際發生的不可預料情況，由業務職能科室據實編制并上報預算調整報告，向預算管理委員會申請辦理追加預算手續。預算管理委員會在控制預算平衡的前提下，提出審核意見，并上報主管部門批準后調整相關預算。

4.預算考核

醫院要重視預算執行結果的分析評價和考核。醫院領導層應定期召開預算執行分析會議，聽取預算管理委員會的預算分析報告，及時獲取預算執行情況，重點分析收支計劃、大型基建、醫療設備采購、科教項目等方面預算執行情況。及時糾正預算編制與執行中的偏差，通過應制定預算考核辦法，將預算考核獎懲制度化。定期對預算編制、執行、調整等關鍵環節進行綜合分析評價和考核，據以對各業務職能科室進行獎懲，及時發現預算管理中存在的問題，提出改進措施并落實，保證預算的剛性執行和動態管理。

(三)加強信息化建設，完善全成本核算，形成全成本管理體系

1.加強信息化建設，完善全成本核算

公立醫院首先要加強信息化建設，根據新醫改形勢及醫院實際情況，梳理設計完善門診核算、住院核算、醫保物價管理、庫房管理、藥品器械采購、辦公耗材采購、固定資產管理，人力資源管理，病案管理等系統模塊，建立適應新醫改政策要求的公立醫院業務管理系統。并通過軟件接口技術手段，將財務核算系統與之進行對接整合，實現醫院信息資源在業務系統和財務系統的共享。使財務核算系統能夠以科室、診次、床日為核算對象，將醫療項目成本自動進行分攤計算，生成病種成本、診次成本、床日成本等醫療服務項目成本數據，完善全成本核算。

2.建立全成本管理考評機制，形成全成本管理體系

在完善全成本核算的基礎上，財務部門要制定全成本核算考核評價制度，建立全成本核算內部考核評價管理機制。通過將全成本核算考核評價納入醫院整體績效考核體系，做到獎懲分明，標準統一。以強化成本指標控制考評為手段，將成本考核指標細化分解至基層責任人，做到人人肩上有指標，人人實干能創效。同時授權財務成本管理人員查詢業務管理系統的相應權限，使其能夠及時獲取相應的業務數據信息，實現財務成本管理人員對全成本管理的事前指標分解、事中動態跟蹤、事后總結完善的全過程監督管控，真正形成全成本管理體系。促使醫院全員重視成本控制管理，減少資源浪費，實現國有資產保值增值，提高公立醫院的經濟效益和社會效益。

四、結束語

財務管理作為現代醫院管理的后置環節，在反映醫院的財務狀況、經營成果、現金流量，體現核算和反映職能的同時，應更多地體現監督和管理的職能。通過本文上述財務管理改革創新舉措，力求實現財務管理環節前置，為領導層分析決策提供有力的數據和政策支持，充分發揮財務管理提升醫院管理現代化的帶頭作用，為公立醫院適應新醫改形勢，實現可持續發展，達到社會效益和經濟效益的平衡和統一做出財務人應有的貢獻。