“開導之后宜補論”治療視網膜大動脈瘤1例

李媛媛，鄭 煒*

（1．長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2．長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

1 案 例

患者仲某，男，75歲，因“左眼視力下降1個月余，加重10余天”于2018年4月16日“左眼視網膜大動脈瘤”收入院。既往高血壓病史50年，最高血壓165/100 mmHg，未規律用藥，目前血壓控制尚可；右眼爆破傷后失明病史72年；入院時眼科情況：右眼眼球萎縮，義眼片遮蓋，視力左：0.1矯正不提高；眼壓：左：17.0 mmHg，左眼前節正常，晶體輕度混濁，散瞳后眼底見視盤色正界清，視盤顳下方3PD大小病灶，中間1PD大小片狀出血，部分累及黃斑區。視網膜及脈絡膜血管造影：左眼黃斑區下方小片狀出血，可見分支動脈瘤樣擴張，FFA及ICGA可見點狀高熒光；OCT：左眼視盤顳下方視網膜色素上皮層隆起、脫離，其下大面積低反射信號區，部分累及黃斑區。B超：左眼后極部視網膜下靠近視神經可見一球形回聲。根據患者全身癥狀及舌苔脈象，初步診斷：中醫診斷：左眼暴盲，肝腎陰虛；西醫診斷：1.左眼視網膜大動脈瘤2.左眼白內障3.高血壓病2級（中危險組）。入院后給予針灸、中藥熏藥、直流電治療及口服中藥等中醫特色療法，眼氨肽穴位注射、復方三位B肌注及硫普羅寧靜點，同時口服施慧達以控制血壓。經治療5月9日查視力左：0.3；5月15日查視力左：0.4；5月27日查視力左：0.5，左眼眼底視盤色正界清，視盤顳下方出血灶較前明顯吸收，中間1PD大小片狀出血明顯變薄。OCT：左眼視網膜色素上皮層隆起較前明顯減輕，可見少量高反射信號。2018年5月29日出院，1個月后復查視力：左：0.6。應用開導補益法治療后患者入院及出院眼科情況，見圖1。

圖1

2 討 論

視網膜大動脈瘤（retinal arterial macroaneurysm）是老年人常見的眼底病，表現為視網膜動脈主干上局限性管壁擴張，呈囊狀、憩室狀或梭型，可有不同程度的視網膜出血、滲出，甚至玻璃體出血，引起嚴重的視力下降[1]。本病的發病機制尚不清楚，多認為高血壓、動脈硬化等原因使動脈壁內平滑肌細胞的變性、變薄、纖維化，受損嚴重的管壁擴張膨大所致[2]。目前臨床上光凝及激光治療，合并玻璃體積血者可行玻切手術等是本病的有效手段。本案例考慮患者為獨眼患者，且患者有高血壓病史多年，發病原因可因情志等變化引起血壓不穩導致，且累及黃斑區，并未合并玻璃體積血，冒然行激光或者光凝治療未必能達到預想效果，故保守治療、控制血壓、促進血液吸收。因此中醫在此方面則表現出一定的優勢。

視網膜大動脈瘤屬于中醫學暴盲、視瞻有色、視瞻昏渺等范疇。患者老年男性，肝腎虧虛，精血不足，目失濡養，故可導致視力下降。“開導之后宜補論”來源于明代傅仁宇的《審視瑤函》：“醫人若能識病之輕重，察病之虛實，宜開導而開導之，既導之後，隨即補之，使病目者，氣血無傷害之弊”?！熬C合開導法”是我校李永才教授根據傅仁宇的《審視瑤函》創立的，且一直在我校附屬醫院眼科沿用至今并受到廣大同行的認可及效仿，以及廣大患者的好評。中醫認為目竅結構復雜精細，脈道幽深通暢，則可至精血上達目竅，竅通則目明，脈竅閉塞則是眼部發病的主要機制，閉塞致脈道郁滯不暢，氣血不足，運行受阻，則玄府閉塞，因此因虛致實、因實致虛皆可導致神光發越受阻。內眼疾病病因復雜，其主要表現為實證或虛實夾雜。所以開導法在內障眼病中應用廣泛。痰結血瘀在內障眼病中為重要的致病因素，氣滯、寒凝、熱邪可致痰結血瘀，多屬實證；久病不愈，氣血虧虛，臟腑氣機失調，也可致痰結血瘀，屬虛實夾雜[3]。目為清竅，以通為順，因此正確處理好開導法與補益法可使眼病的治療達到事半功倍之效，也可避免閉門留寇的現象。

“開導之后宜補論”在眼科應用已取得明顯療效，如林志輝等[4]用開導之后宜補論針刺治療弱視；周丹等[5]應用開導之后宜補論治療消渴內障。針刺及中藥口服皆是開導之后宜補論的主要表現方式，本病例針刺選取開導穴：絲竹空透太陽、鳳池、陽白、百匯，補益穴選取：攢竹透睛明，足三里、三陰交及四神聰；針刺手法：捻轉補瀉：針下得氣后，捻轉角度小，用力輕，頻率慢，操作時間短者為補法；捻轉角度大，用力重，頻率快，操作時間長者為瀉法；皆有導師鄭煒副教授施針，日1次留針30 min。中藥予茯苓20 g，澤瀉10 g，梔子15 g為開導；熟地黃10 g，炒白術15 g，黨參20 g為補益，同時以赤芍10 g，車前子10 g，生姜10 g，烏梅10 g，桂枝5 g，細心3 g為佐使藥，水煎取汁300 mL，日2次口服。

3 體 會

目得血而能視，肝氣和則目能辨五色，氣血不足，目失滋養則病，目竅通利，目得濡養，則目病得愈；目為宗脈之所聚，目之所以能視，依賴正常的臟腑功能和源源不斷的精液氣血的濡養，而上述活動的實現，則以經脈的通暢為基礎，故開導、補益為有效辦法。自古以來有五輪學說，今有開導之后宜補論，中醫眼科有自己獨特的診療方式，祖國醫學是我們寶貴財富，中醫眼科發揚光大我們責無旁貸，我們應繼承和發揚傳統方法，為社會貢獻綿薄之力。